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附表:企业规模___________
编号:经济类型___________
核实形式___________
江苏省民营科技企业基础情况及资质确定申请表
企业代码____________________________________________________________
企业名称（盖章）____________________________________________________
所属行业_________________________________________（选项见填表说明）
企业责任人___________电话____-_______手机____________E-mail_________
企业联络员（办公室主任或总秘,能够和责任人即时沟通）________________
电话_____________手机__________企业邮箱_________MSN或QQ_________
企业地址____________________________________________________________
邮政编码企业传真_______________________________________
填报日期年月日
江苏省民营科技企业基础情况及资质确定申请表
企业基础情况
办公地址
面积
M2
工厂地址
面积
M2
网址
经营范围
注册资金
（万元）
资产总额
（万元）
上年度销售额
（万元）
资本结构
股东名称
股权百分比（%）
出资形式
姓名
年纪
文化程度
专业技术职称
从事新技术研究开发、生产经营时间
企业法人
技术责任人(总工)
企业职员情况
职员总数(人）
含有大专以上学历科技人员总数（人）
科技人员占职员总数百分比（%）
从事新技术研究开发科技人员数（人）
从事新技术研究开发科技人员占职员总数百分比（%）
职员结构情况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）
从事新技术工作其它人员情况（人）
生产与经营
技术服务
其它
企业现有开发机构名称
企业拥有专利和专有技术情况
专利数
专有技术数
企业正在研究开发新技术项目
企业是否进入高新技术开发区
有否自营进出口权
目前生产新技术产品名称
（1）
（2）
（3）
所属类别
技术水平
新技术产品利税率（%）
全员劳动生产率（万元）
每年用于新技术及其产品研究与开发经费（万元）
每年用于新技术及其产品研究与开发经费占企业年销售总收入百分比（%）
企业银行信贷条件
企业三废排放是否符合国家标准
关键新技术产品获奖情况
企业财务及经济效益指标（万元）
注册资金
固定资产现值
年销售产值
年销售总收入
年利税总额
年创汇额
（万￥）
企业技术经济指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
技术性收入+新技术产品销售收入*100%
总收入
主营产品
市场拥有率（%）
销售范围
□当地□部分省市____□
□国外
与对手相比,企业竞争优势和技术优势在于:（请详述,可另附页）
企业未来三年关键发展战略及长远目标是什么？（请详述,可另附页）
（相关部门审核意见及盖章）
企业介绍
年月日
县（市、区）科技局、民营科技企业协会
年月日
市科技局、民营科技企业协会
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