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医疗机构病历书写规范和病历管理自查表

第一章医疗机构病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗机构对患者病情、诊断、治疗和转归的详细记录，是医疗活动的重要组成部分。病历书写规范对于确保医疗质量和患者安全具有重要意义。

2.病历书写的原则

病历书写应遵循以下原则：客观、真实、准确、完整、及时。

3.病历书写的基本要求

（1）字体要求：病历书写应使用规范的汉字，字迹清晰、工整。不得使用拼音、英文或网络用语。

（2）格式要求：病历应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。

（3）内容要求：病历内容应真实、客观、准确，详细记录患者的病情、诊断、治疗经过及转归。对于关键信息，如症状、体征、检查结果等，应具体描述，避免使用模糊词汇。

（4）时间要求：病历书写应及时，不得拖延。对于急诊患者，应在就诊后24小时内完成病历书写；对于住院患者，应在入院后48小时内完成病历书写。

4.病历书写的实操细节

（1）在病历书写过程中，应遵循“先主诉、后现病史”的原则，确保信息完整。

（2）在描述症状时，应详细记录症状的性质、程度、发生时间、伴随症状等。

（3）在体格检查部分，应按照系统、部位逐一描述，避免遗漏。

（4）在辅助检查部分，应列出检查项目、检查结果及临床意义。

（5）在初步诊断部分，应明确写出初步诊断，并根据病情变化及时调整。

（6）在治疗计划部分，应详细列出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

第二章病历书写过程中的注意事项

病历书写不仅是医疗工作的基础，也是医生和患者沟通的桥梁。在实际操作中，有几个关键点需要特别注意：

1.病历的起始信息要准确无误。包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，这些是病历的基石，不能有丝毫差错。

2.主诉要简洁明了。主诉是患者就诊的主要原因，要直接写出患者的主要不适，比如“头疼”、“胸痛”、“发热”等，不要用医学术语，要让非专业人士也能看懂。

3.现病史要详尽。这里要写清楚病情的发展过程，包括不适的起始时间、症状的变化、已采取的治疗措施等。比如，患者说“三天前开始发烧，最高温度38.5℃，吃了退烧药不退”，这样的描述就非常清晰。

4.既往史要全面。包括患者过去的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对诊断和治疗都有重要影响。

5.体格检查要细致。医生要对患者进行全面检查，并记录下来，比如血压、心率、呼吸频率、皮肤状况等。每一项检查都要认真记录，不能遗漏。

6.辅助检查要规范。包括血液、影像等检查结果，这些是现代医学诊断的重要依据。检查结果要一一对应，不能混淆。

7.初步诊断要谨慎。根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。这需要医生有扎实的医学知识和丰富的临床经验。

8.治疗计划要具体。根据诊断结果，制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并告知患者可能的风险和预期效果。

9.病历书写要规范。使用规范的医学术语，避免使用方言或口语。同时，病历要整洁，字迹清晰，避免涂改。

10.病历要及时更新。患者的病情是变化的，病历也要及时更新，以反映必威体育精装版的治疗情况。比如，患者病情好转或恶化，都要在病历中体现出来。

病历书写是一项细致的工作，需要医生耐心、细心地完成。只有这样，才能保证病历的准确性和完整性，为患者的治疗提供有力支持。

第三章病历书写中常见错误及规避方法

在病历书写的过程中，医生们常常会遇到一些常见的错误，以下是一些典型的例子以及如何避免它们的实操建议：

1.信息遗漏。有时候医生在忙碌中可能会忘记记录某些关键信息，比如药物的剂量或者患者的过敏史。为了避免这种情况，可以提前制作一个病历书写清单，按照清单逐项核对，确保不遗漏重要信息。

2.字迹潦草。忙碌的医生可能字迹会变得难以辨认。解决这个问题的一个方法是使用电子病历系统，这样可以直接输入文字，避免手写。如果必须手写，那么在书写时应该尽量保持字迹清晰。

3.使用医学术语过多。有时候医生会习惯性地使用医学术语，这可能会让患者或非专业人士难以理解。在病历书写时，尽量使用简单、直接的语言描述病情，同时附上必要的医学术语解释。

4.病历更新不及时。患者的病情可能会有变化，但病历没有及时更新。为了防止这种情况，可以设定定期的病历审查流程，确保病历反映的是必威体育精装版的患者信息。

5.沟通不足。病历是医生和患者沟通的重要工具，如果病历中的信息不完整或不准确，可能会导致误解。在书写病历时，应该与患者进行充分的沟通，确保记录的信息准确无误。

6.忽视隐私保护。病历中包含了患者的隐私信息，必须妥善保管。在书写和存储病历的过程中，要确保遵守相关的隐私保护规定，比如不在公共场合讨论病历内容，不将病历留在未上锁的地方。

7.病历格式不统一。不