邱健行-慢性乙型病毒性肝炎临床思辨与用药 广东省第二中医院 .ppt

治以清热祛湿。处方：珍珠草30g鸡骨草30g溪黄草30g虎杖30g半枝莲20g蛇舌草30g怀牛膝15g丹参20g栀子12g莱菔子12g甘草6g14剂，水煎服，日1剂。嘱避风寒，调饮食，畅情志。二诊（2008年12月19日）：无明显不适，胁痛消失，眠改善，舌淡暗，苔黄腻，脉弦。查乙肝两对半仍为大三阳，肝功能正常。守上方，25剂，水煎服，日1剂。三诊（2009年1月13日）：大便烂，1～2次/日，余无不适。上方去牛膝、莱菔子、虎杖，加火炭母30g、凤尾草30g，14剂，水煎服，日1剂。四诊（2009年7月20日）：诉服完上药后，按原方自行购药服用。现患者诉易感精神较差，易疲劳，夜间多梦，余无明显不适，舌暗胖大苔白，脉弦。HBeAg定量由412PEIU/ml，降为138PEIU/ml，HBV-DNA＜500拷贝/ml。处方：珍珠草30g蛇舌草30g半枝莲20g丹参20g郁金15g莱菔子12g怀牛膝15g太子参15g白术15g茯苓15g甘草6g25剂，水煎服，日1剂。随症加减前后共治疗8个月余，诸症消失，复查HBeAg定量、HBV-DNA均正常。按语：慢性乙肝是外感湿热疫毒引发，要使病愈，首先驱逐外来病邪。湿热毒邪胶着，贯穿整个病程始终，故清热解毒利湿法须贯穿整个治疗始终，这是治疗之关键。引起乙肝的湿热毒邪也不同于一般的湿热病邪，其性胶着顽固，驱邪务尽，要守方坚持治疗，提高病人依从性，延长病程以利驱邪。多用岭南草药溪黄草、鸡骨草以及白花蛇舌草、半枝莲、珍珠草（叶下珠）等甘淡微寒之品，以达清热解毒利湿驱邪之功。2、苏某某，男，44岁，职员。2009年1月23日初诊。主诉：右上腹胀伴乏力2年，加重7天。初诊：患者两年前因饮酒出现右上腹胀闷，乏力等不适，遂到本院就诊，查乙肝两对半提示大三阳，HBV-DNA：8.321E+7拷贝/ml，肝功八项示：ALT216.6U/L，AST98.80U/L，余无异常。予中药治疗，症状有所缓解，但此后上腹胀，乏力常常因疲劳加重，并反复发作，7天前因熬夜，致右上腹胀闷感加重，伴纳少口苦，遂到我处求诊。刻下症见：右上腹胀闷，乏力，纳食减少，口苦口干，眠差，大便偏硬，小便略黄，舌红苔黄，舌底脉瘀，脉弦数。中医诊断：胁痛，证属湿热阻滞，肝胃不和；西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。此为患者饮酒损伤脾胃，湿热内生，阻滞中焦气机，肝失疏泄则右上腹胀闷不适；脾失健运则纳食减少，气血升化乏源而体倦乏力；热邪耗伤津液故口干口苦；热扰心神，故眠差。舌底脉瘀提示体内尚有瘀血。治以清热利湿解毒，佐以化瘀通络。处方：珍珠草30g溪黄草30g鸡骨草30g蛇舌草20g黄连10g生地15g夏枯草20g蒲公英20g丹参10g紫花地丁20g甘草6g28剂，水煎服，日1剂二诊（2009年2月20日）：症状有所缓解，仍有疲倦乏力，右上腹胀闷，程度较前减轻偶有口干口苦，舌淡红苔黄，脉数。复查HBV-DNA：4.45E+4拷贝/ml。守上方28剂，水煎服，日1剂。三诊（2009年3月20日）：症状好转，乏力，上腹胀较前明显缓解，偶有口苦，舌淡红苔薄白，脉弦数。复查HBV-DNA正常。续守上方14剂，水煎服，日1剂。四诊（2009年4月15日）：无不适，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。复查HBsAg定量77.82ng/ml，HBeAg定量0.1PEIU/ml，HBV-DNA(-)。处方：珍珠草30g溪黄草30g鸡骨草30g蛇舌草20g半枝莲15g怀牛膝15g丹参15g郁金15g栀子12g甘草6g28剂，水煎服，日1剂。嘱避风寒，调畅情志，禁食寒凉、滋腻、辛辣之品，以防病情反复。按语：本病以右上腹胀和乏力为主要表现，属祖国医学之胁痛范畴，按常法针对肝胆病常治以清热祛湿一类药方如茵陈蒿汤，但从岭南气候特点及临床所见症状特征，可知岭南地区肝炎病毒携带者常有热毒偏盛特点。以清热解毒为主立法，自拟五虎汤加减治疗，五虎汤以蛇舌草、珍珠草、溪黄草、鸡骨草、虎杖为主要药物，且重用，清热解毒之力强，如虎威猛，但其性甘寒，无败胃之弊，配合郁金、丹参等活血疏肝行气之类药物，达到乙肝病毒e抗原转阴，病毒载量测不到的疗效。