肩周炎肝肾亏虚的病历范文.docxVIP

肩周炎肝肾亏虚的病历范文

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：55岁

职业：工人

主诉：左肩部疼痛半年，活动受限，加重1周。

现病史：

患者于半年前无明显诱因出现左肩部疼痛，呈持续性，劳累后加重，休息后减轻。起初未予重视，未进行特殊治疗。近1周来，疼痛加重，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史。吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约50克。

家族史：

无特殊家族史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。

神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

左肩部肌肉萎缩，肩关节活动受限，肩关节前屈、外展、内收、后伸等方向活动均受限，肩关节周围有压痛，肩部肌肉紧张。双上肢肌力、肌张力正常，感觉正常。

辅助检查：

1.X线检查：左肩关节骨质疏松，冈上肌腱钙化。

2.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查均正常。

3.肩关节MRI：左肩关节周围软组织炎症，肩袖损伤。

诊断：

1.肩周炎（肝肾亏虚型）

2.肩袖损伤

治疗：

1.中医治疗：

（1）中药内服：补肝肾，强筋骨，活血化瘀。方药：独活寄生汤加减。

（2）针灸治疗：取穴：肩髃、肩贞、曲池、合谷、阳陵泉、太冲。采用毫针针刺，留针30分钟，每日1次。

2.西医治疗：

（1）药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次。

（2）物理治疗：超短波、微波、红外线等物理治疗，促进炎症吸收，缓解疼痛。

3.功能锻炼：

（1）肩关节主动活动：患者取坐位，进行肩关节前屈、外展、内收、后伸等方向的活动，每次10分钟，每日2次。

（2）肩关节被动活动：由家属或治疗师协助进行肩关节的被动活动，每次10分钟，每日2次。

4.生活方式调整：

（1）戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

（2）注意保暖，避免肩部受凉。

（3）适当进行肩部肌肉锻炼，增强肩部肌肉力量。

治疗经过：

患者入院后，按照上述治疗方案进行治疗。经过1周的治疗，患者疼痛明显减轻，肩关节活动范围逐渐增大。继续治疗2周后，患者疼痛基本消失，肩关节活动范围恢复正常。出院时，患者已能进行正常的生活和工作。

出院医嘱：

1.继续进行肩关节功能锻炼，增强肩部肌肉力量。

2.注意保暖，避免肩部受凉。

3.定期复查，如有不适，及时就诊。

随访：

患者出院后，按照医嘱进行康复锻炼，并定期复查。随访6个月，患者肩部疼痛未复发，肩关节活动范围良好，生活质量明显提高。

讨论：

肩周炎是一种常见的肩关节疾病，肝肾亏虚是其中的一个重要病因。本病例患者因肝肾亏虚，筋骨失养，导致肩部疼痛、活动受限。通过中医辨证论治，结合西医治疗，患者病情得到明显改善。

在治疗过程中，应注重以下几个方面：

1.中医治疗：根据患者病情，选用合适的方剂和针灸穴位，以达到补肝肾、强筋骨、活血化瘀的目的。

2.西医治疗：采用非甾体抗炎药缓解疼痛，物理治疗促进炎症吸收，缓解疼痛。

3.功能锻炼：加强肩部肌肉锻炼，增强肩部肌肉力量，改善肩关节活动范围。

4.生活方式调整：戒烟限酒，注意保暖，避免肩部受凉。

总之，肩周炎肝肾亏虚型患者，通过综合治疗，可以达到良好的治疗效果。