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损害赔偿协议书(示范协议)

Agreementondamages

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-041043

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

损害赔偿协议书(示范协议)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）

甲方：_____________

乙方：________，________，________，________，________，________

_____年_____月_____日_____时_____分，梁_____驾驶小客车（内乘王

_____、王_____）由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____

公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王_____抢救无效死亡现梁_____

（甲方）与王_____的六名近亲属（乙方）就王_____死亡赔偿事宜，本着平等、

自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰

万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给

了王_____的哥哥王_____）

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定

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协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

的银行帐号帐号为：_________________________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、

处理的方式、后果与甲方无关

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理

由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何

权利、义务以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何

责任

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、

合理

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人

明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意

八、本协议为一次性终结处理协议

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效本协议一式七份，甲乙双方每人

各执一份

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

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