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脑梗病历范文

一、基本信息

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

住院号入院日期：2021年1月1日

出院日期：2021年1月15日

二、主诉

患者于2021年1月1日因突发左侧肢体无力、言语不清入院。

三、现病史

患者于入院前2小时在家中突然出现左侧肢体无力，无法自行活动，言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐。患者家属立即拨打急救电话，将患者送至我院急诊科。急诊科医生接诊后，给予患者头部CT检查，结果显示左侧大脑中动脉供血区脑梗死。随后，患者被转入神经内科病房。

四、既往史

患者既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物；有糖尿病病史5年，未规律服用降糖药物；有高脂血症病史3年，未规律服用降脂药物。

五、家族史

患者家族中无类似病史。

六、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

3.神经系统检查：

（1）意识：清醒；

（2）言语：言语不清，构音障碍；

（3）运动：左侧肢体无力，肌力3级；

（4）感觉：左侧肢体感觉减退；

（5）共济：右侧肢体共济失调；

（6）反射：双侧腱反射对称，无病理反射。

七、辅助检查

1.头部CT：左侧大脑中动脉供血区脑梗死；

2.血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L；

3.尿常规：正常；

4.血糖：空腹血糖8.2mmol/L；

5.血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；

6.肝肾功能：正常；

7.心电图：正常。

八、诊断

1.脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症

九、治疗经过

1.抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日1次；

2.抗凝治疗：华法林2.5mg，每日1次；

3.降血压：硝苯地平控释片30mg，每日1次；

4.降糖：格列美脲2mg，每日1次；

5.降脂：阿托伐他汀钙20mg，每日1次；

6.脱水降颅压：甘露醇125ml，静脉滴注，每日2次；

7.营养支持：给予高蛋白、高维生素、低脂饮食；

8.康复治疗：言语治疗、肢体康复训练。

十、治疗效果

经过治疗，患者病情逐渐好转。入院第7天，左侧肢体肌力恢复至4级，言语功能明显改善。入院第14天，患者左侧肢体肌力恢复至5级，言语功能基本恢复正常。入院第15天，患者病情稳定，符合出院标准。

十一、出院医嘱

1.继续服用抗血小板聚集、抗凝、降血压、降糖、降脂等药物；

2.定期复查血压、血糖、血脂；

3.注意饮食，低盐、低脂、低糖；

4.保持良好的生活习惯，适当锻炼；

5.定期复查头部CT，观察病情变化。

十二、护理评估

1.病情观察：密切观察患者意识、生命体征、神经系统症状的变化；

2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低脂饮食；

3.药物护理：按时、按量给予患者药物，观察药物疗效及不良反应；

4.心理护理：关心、体贴患者，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；

5.康复护理：指导患者进行言语治疗、肢体康复训练，提高患者生活质量。

十三、护理措施

1.病情观察：密切观察患者意识、生命体征、神经系统症状的变化，如出现异常情况，立即通知医生；

2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，避免辛辣、油腻食物；

3.药物护理：按时、按量给予患者药物，观察药物疗效及不良反应，如出现不良反应，及时通知医生；

4.心理护理：关心、体贴患者，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；

5.康复护理：指导患者进行言语治疗、肢体康复训练，提高患者生活质量。

十四、护理效果

经过护理干预，患者病情逐渐好转，左侧肢体肌力恢复至5级，言语功能基本恢复正常，生活质量得到提高。

十五、总结

本病例患者因脑梗死入院，经过及时有效的治疗和护理，病情得到明显改善。在护理过程中，护理人员密切观察病情变化，给予患者心理支持，指导患者进行康复训练，提高了患者的生活质量。