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脑卒中需要溶栓的护理病历范文

一、病历摘要

患者，男，56岁，因突发右侧肢体无力、言语不清2小时入院。既往有高血压病史，吸烟史30年。入院诊断为急性脑梗死，经头颅CT检查证实。入院后，立即给予溶栓治疗，并密切观察病情变化。现将护理过程及结果报告如下。

二、护理评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

2.意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，但无法回答问题。

3.肢体活动：右侧肢体无力，肌力0级，左侧肢体正常。

4.语言表达：言语不清，无法进行有效沟通。

5.血糖：5.8mmol/L。

6.血压：150/90mmHg。

三、护理诊断

1.意识障碍：与脑梗死导致的脑组织缺血缺氧有关。

2.肢体活动障碍：与脑梗死导致的神经功能障碍有关。

3.言语障碍：与脑梗死导致的神经功能障碍有关。

4.血压异常：与高血压病史有关。

5.血糖异常：与脑梗死导致的代谢紊乱有关。

四、护理目标

1.病情稳定，意识逐渐恢复。

2.肢体活动逐渐恢复，肌力提高。

3.语言表达逐渐恢复，沟通能力提高。

4.血压控制在正常范围内。

5.血糖控制在正常范围内。

五、护理措施

1.意识障碍的护理

（1）密切观察患者的意识状态，及时了解病情变化。

（2）保持患者呼吸道通畅，必要时给予吸氧。

（3）保持患者舒适体位，避免头部过低，以防颅内压增高。

（4）给予心理支持，减轻患者焦虑情绪。

2.肢体活动障碍的护理

（1）协助患者进行被动活动，预防关节僵硬。

（2）鼓励患者进行主动活动，逐步提高肌力。

（3）给予康复指导，教会患者正确的康复锻炼方法。

3.言语障碍的护理

（1）耐心倾听患者言语，给予适当的引导和鼓励。

（2）教会患者使用手势、表情等非言语沟通方式。

（3）与家属沟通，共同关注患者的言语恢复情况。

4.血压异常的护理

（1）密切监测血压变化，遵医嘱给予降压药物。

（2）指导患者保持情绪稳定，避免剧烈运动。

（3）指导患者调整饮食，减少钠盐摄入。

5.血糖异常的护理

（1）密切监测血糖变化，遵医嘱给予降糖药物。

（2）指导患者合理饮食，避免高糖、高脂食物。

（3）加强运动，提高胰岛素敏感性。

六、护理结果

1.经过护理干预，患者意识逐渐恢复，可进行简单沟通。

2.肢体活动逐渐恢复，肌力提高至2级。

3.语言表达逐渐恢复，沟通能力提高。

4.血压控制在正常范围内，血糖控制在正常范围内。

5.患者及家属对护理工作满意。

七、护理总结

通过对急性脑梗死患者的溶栓护理，我们充分认识到护理工作在疾病治疗过程中的重要性。在护理过程中，我们密切观察病情变化，及时调整护理措施，确保患者安全。同时，加强康复指导，提高患者生活质量。在今后的工作中，我们将继续努力，为患者提供优质的护理服务。