踝关节积液中医病历范文大全.docxVIP

踝关节积液中医病历范文大全

病历摘要：

患者，男，35岁，因右踝关节疼痛、肿胀2周就诊。患者2周前不慎扭伤右踝关节，当时局部疼痛、肿胀明显，未予以重视。近日症状加重，影响行走，故来我院就诊。患者自述无发热、关节红肿等全身症状，否认有类风湿性关节炎、痛风等病史。查体：右踝关节明显肿胀，局部皮肤无红肿，关节活动受限，浮髌试验阳性。诊断为：右踝关节积液。

病历详情：

一、主诉

右踝关节疼痛、肿胀2周。

二、现病史

患者2周前不慎扭伤右踝关节，当时局部疼痛、肿胀明显，未予以重视。近日症状加重，影响行走，故来我院就诊。患者自述无发热、关节红肿等全身症状，否认有类风湿性关节炎、痛风等病史。

三、既往史

患者既往体健，否认有类风湿性关节炎、痛风等病史。

四、个人史

患者平素饮食规律，无烟酒嗜好，居住环境良好。

五、家族史

家族中无类似病史。

六、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，体重70kg，身高175cm。

2.皮肤：局部皮肤无红肿，无瘀斑。

3.消化系统：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

4.呼吸系统：无咳嗽、咳痰、气促等症状。

5.循环系统：无心悸、胸闷、胸痛等症状。

6.关节检查：

（1）右踝关节明显肿胀，局部皮肤无红肿。

（2）局部压痛明显。

（3）关节活动受限。

（4）浮髌试验阳性。

七、辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.65，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10^9/L。

2.C反应蛋白：5.0mg/L。

3.超声检查：右踝关节积液。

八、诊断

右踝关节积液。

九、治疗经过

1.休息，避免剧烈运动。

2.局部冷敷，每次20分钟，每日3次。

3.中药内服：

（1）方剂：桃红四物汤加减。

（2）药物组成：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、白芍、牛膝、甘草。

（3）用法：每日1剂，水煎服，早晚分服。

4.中药外敷：

（1）方剂：消肿散。

（2）药物组成：黄柏、大黄、栀子、乳香、没药。

（3）用法：将药物研末，用醋调匀，敷于患处，每日1次。

5.针灸治疗：

（1）穴位：阿是穴、太冲、太溪、三阴交。

（2）操作：采用针刺法，每次30分钟，每日1次。

6.物理治疗：

（1）超声波治疗：每次20分钟，每日1次。

（2）红外线治疗：每次20分钟，每日1次。

十、治疗结果

经过上述治疗，患者右踝关节肿胀、疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复，浮髌试验阴性。患者满意。

十一、出院医嘱

1.休息，避免剧烈运动。

2.局部热敷，每次20分钟，每日3次。

3.继续服用中药，巩固疗效。

4.定期复查。

5.注意保暖，避免受凉。

十二、中医辨证分析

患者扭伤右踝关节，导致气血运行不畅，气滞血瘀，局部肿胀、疼痛。治宜活血化瘀，消肿止痛。方用桃红四物汤加减，桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎、赤芍、生地黄养血活血；白芍、牛膝、甘草调和营卫。外敷消肿散，大黄、栀子清热解毒，乳香、没药活血化瘀。针灸治疗，疏通经络，活血化瘀。物理治疗，促进血液循环，加速积液吸收。

十三、总结

本病例患者因扭伤右踝关节导致积液，经过中医综合治疗，疗效显著。中医治疗踝关节积液具有独特优势，值得临床推广应用。