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内科病历完整版案例范文

姓名：李明

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

籍贯：四川省成都市

职业：工程师

住址：成都市锦江区某某路123号

入院日期：2023年3月15日

记录日期：2023年3月15日

主诉：

反复发作性胸痛2年，加重1周。

现病史：

患者于2021年3月开始出现阵发性胸痛，疼痛性质为压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解。患者曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予抗血小板、抗凝、扩血管等治疗，症状有所缓解。近1周来，患者胸痛发作频率增加，持续时间延长，夜间睡眠时也出现胸痛，伴出汗、恶心，无咳嗽、咳痰、发热等症状。

既往史：

高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”控制血压；糖尿病病史3年，空腹血糖控制尚可；无心脏病、肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病等病史。

个人史：

吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒；无药物滥用史。

家族史：

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。

神志清楚，精神状态良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、瘀点等。

头部：无畸形、压痛、水肿。

颈部：气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统：生理反射存在，无病理反射。

辅助检查：

1.心电图：窦性心律，ST-T改变，提示心肌缺血。

2.心肌酶谱：CK-MB20U/L，肌钙蛋白I0.1ng/mL，提示心肌损伤。

3.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。

4.尿常规：正常。

5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L。

初步诊断：

1.冠心病，不稳定型心绞痛。

2.高血压病2级（很高危）。

3.2型糖尿病。

治疗方案：

1.抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。

2.抗凝治疗：华法林2.5mg，每日1次。

3.扩血管治疗：硝酸甘油片0.5mg，舌下含服，必要时。

4.控制血压：硝苯地平控释片30mg，每日1次。

5.控制血糖：格列美脲片2mg，每日1次。

6.改善心肌供血：阿托伐他汀钙片20mg，每日1次。

7.心理治疗：心理疏导，减轻患者心理负担。

护理措施：

1.密切观察患者病情变化，特别是胸痛发作时，注意疼痛的性质、部位、持续时间等。

2.保持病房环境安静、舒适，减少对患者的不良刺激。

3.饮食指导：低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒。

4.指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等。

5.定期监测血压、血糖、心电图等指标。

随访计划：

患者出院后，定期复查心电图、心肌酶谱、血脂、血糖等指标，并根据病情调整治疗方案。

出院医嘱：

1.继续服用阿司匹林、华法林、硝酸甘油、硝苯地平控释片、阿托伐他汀钙片、格列美脲片等药物。

2.保持规律作息，避免过度劳累。

3.饮食清淡，戒烟限酒。

4.定期复查心电图、心肌酶谱、血脂、血糖等指标。

5.如出现胸痛、胸闷等症状，及时就诊。

【病历总结】

患者李明，45岁，因反复发作性胸痛2年，加重1周入院。入院后诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。经过抗血小板、抗凝、扩血管、控制血压、控制血糖等治疗，患者病情明显好转。出院后需定期复查，并遵医嘱调整治疗方案。