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手术室护理文件书写标准
演讲人：
日期：
目录•手术室护理文件概述
•术前准备文件书写规范
•术中护理文件书写要点
•术后护理文件整理与归档
•护理文件书写常见问题及改进建议
•护理文件质量控制与评价标准
01
手术室护理文件概述
定义与重要性
手术室护理文件定义重要性
指记录手术室护理活动、患者病情及手术过程为医疗、教学、科研提供重要依据，也是患者
等信息的文件。手术、治疗过程的凭证。
文件类型及用途
手术护理记录单手术安全核查表
记录手术过程中的护理操作、患者病用于核查手术患者、手术部位、手术
情、生命体征等，作为手术过程的证器械等关键信息，确保手术安全。
明和参考。
手术风险评估表手术清点记录单
评估患者手术风险，为手术提供科学记录手术器械、纱布等物品的清点情
依据，降低手术风险。况，确保手术物品不遗留于患者体内。
书写原则与要求
准确性客观性完整性
书写内容必须真实、准确，反映实际情以客观事实为依据，不加入个人主观判记录应全面、完整，无遗漏，确保信息
况，避免虚假记录。断或解释。的连续性。
及时性规范性
书写应及时、迅速，确保护理信息的时按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、
效性。易于辨认。
02
术前准备文件书写规范
患者信息核对与记录
核对患者基本信息核对患者病史资料
姓名、性别、年龄、手术名称、手术过敏史、用药史、既往病史等。
部位、手术日期等基本信息。0102
核对患者术前检查
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