03岁婴幼儿保育机构备案表3.pdfVIP

编号：编号：

南京市0-3岁婴幼儿保育机构

备案表

机构名称

举办者

登记机关

填表日期年月日

南京市卫生健康委员会制

填表须知

一、本表所填内容必须真实，可使用黑色钢笔或签

字笔填写，亦可打印。打印使用小四号字、宋体、A4纸

打印，签名之处应由本人用黑色钢笔或签字笔填写。

二、机构名称填写在工商或民政登记的法定名称，

登记机关填写机构的法人登记机关（工商局、民政局），

机构概况一栏中“举办者性质”以及“举办类型”，在

相应选项后打“√”，举办类型中若几种类型都有则都

打“√”，如同时举办2种及以上类型，则“班级数”

及“婴幼儿人数/班”两项填写时用括号备注标出其类型；

“场地情况”一栏中，“房屋性质”在相应选项后打“√”，

“安全状况”、“采光状况”、“通风条件”分“好、

中、差”填写，防暑保暖设备、报警监控设备、安全防

护设备按“有、无”填写。

三、“申报与评估”一栏中，举办者申报意见应写

明“申请备案”，而评估意见应写明“经核准，同意备

案”或“经核准，不予备案”。

四、表中数据、时间、电话号码等一律用阿拉伯数

字填写。

五、申报时应填写本表格一式三份，由举办者、区

卫生计生部门、市卫生计生部门各存档一份。

六、此表由区卫生计生局统一印发。

一、机构概况

机构名称

机构地址

举办者电话

举办者社会组织（）个人（）全日制（）半日制（）

举办类型

性质其他__________(请注明）计时制（）

姓名法姓名

定

园身份身份

代

长证号证号

表

电话人电话

婴幼儿人数婴幼儿

班级数

/班总数

二、场地情况

房屋性质国有（）集体（）自有（）租赁（）其他_______

活动室

占地面积建筑面积户外场地面积绿化面积

人均面积

多功能卫生保

房屋活动室午睡室盥洗室办公室厨房

室健室

园

间数

舍

㎡/间