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编号：编号：
南京市0-3岁婴幼儿保育机构
备案表
机构名称
举办者
登记机关
填表日期年月日
南京市卫生健康委员会制
填表须知
一、本表所填内容必须真实，可使用黑色钢笔或签
字笔填写，亦可打印。打印使用小四号字、宋体、A4纸
打印，签名之处应由本人用黑色钢笔或签字笔填写。
二、机构名称填写在工商或民政登记的法定名称，
登记机关填写机构的法人登记机关（工商局、民政局），
机构概况一栏中“举办者性质”以及“举办类型”，在
相应选项后打“√”，举办类型中若几种类型都有则都
打“√”，如同时举办2种及以上类型，则“班级数”
及“婴幼儿人数/班”两项填写时用括号备注标出其类型；
“场地情况”一栏中，“房屋性质”在相应选项后打“√”，
“安全状况”、“采光状况”、“通风条件”分“好、
中、差”填写，防暑保暖设备、报警监控设备、安全防
护设备按“有、无”填写。
三、“申报与评估”一栏中，举办者申报意见应写
明“申请备案”，而评估意见应写明“经核准，同意备
案”或“经核准，不予备案”。
四、表中数据、时间、电话号码等一律用阿拉伯数
字填写。
五、申报时应填写本表格一式三份，由举办者、区
卫生计生部门、市卫生计生部门各存档一份。
六、此表由区卫生计生局统一印发。
一、机构概况
机构名称
机构地址
举办者电话
举办者社会组织（）个人（）全日制（）半日制（）
举办类型
性质其他__________(请注明）计时制（）
姓名法姓名
定
园身份身份
代
长证号证号
表
电话人电话
婴幼儿人数婴幼儿
班级数
/班总数
二、场地情况
房屋性质国有（）集体（）自有（）租赁（）其他_______
活动室
占地面积建筑面积户外场地面积绿化面积
人均面积
多功能卫生保
房屋活动室午睡室盥洗室办公室厨房
室健室
园
间数
舍
㎡/间
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