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编号:
工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
用人单位通讯地址:邮政编码
鉴定项目
□停工留薪期确认。(注:请在需鉴定的项目前打√)
申请人签字:与被鉴定人的关系()年月日
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人:
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