护理文书书写规范课件.pptx

POWERPOINTPOWERPOINT—202X—汇报时间：202X.X汇报人：XXX护理文书书写规范

目录CONTENT02书写基本要求护理文书概述01特殊情况书写规范04常见护理文书书写要点03质量控制与持续改进05

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN01护理文书概述PowerPointdesign

护理文书具有法律效力，可作为医疗纠纷的证据，记录需真实、准确。

一旦发生纠纷，规范书写的文书能保护医护人员和医疗机构的合法权益。法律意义02护理文书是护理过程的记录，涵盖患者护理信息，包括病历、护理记录单等。

它是医疗团队沟通的桥梁，为患者治疗提供依据，也是法律证据。定义01为医生制定治疗方案提供参考，帮助护士了解患者病情变化。

便于医疗团队成员间信息共享，确保患者得到连续、有效的护理。临床意义03定义与重要性

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN02书写基本要求PowerPointdesign

护理记录应如实反映患者病情和护理措施，不得虚构或隐瞒。

如患者体温39.5℃，记录时需准确无误，不得随意更改。医学术语使用规范，避免模糊表述，确保信息传达准确。

记录患者用药剂量时，如“地西泮5mg”，需精确无误。护理操作完成后及时记录，避免拖延导致信息遗漏。

如患者突发病情变化，应在第一时间记录处理过程。真实记录准确无误及时记录内容真实准确

如书写错误，用双横线划去错误内容，在上方更正，注明修改人及时间。

保持页面整洁，修改过多时应重新书写。02规范使用修改符号使用通用的医学术语，避免使用方言或自造词汇。

如“心率”，不能写成“心跳速度”。03术语规范使用钢笔或签字笔书写，字迹清晰，易于辨认。

避免潦草书写，确保他人能看懂记录内容。01书写工整字迹清晰可辨

记录完成后，在规定位置签全名，不得使用昵称或缩写。

如“张三”，不能写成“小张”。签名完整签名笔迹清晰，易于辨认，不得潦草。

确保他人能准确识别签名者身份。签名清晰每次记录后及时签名，确保记录的时效性和责任明确。

如记录时间为上午9点，签名时间应在9点后。签名及时签名规范

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN03常见护理文书书写要点PowerPointdesign

体温用蓝色笔绘制，腋温用蓝点表示，口温用蓝圈表示，肛温用蓝叉表示。

相邻体温用蓝线相连，体温下降用红笔绘制降温符号。记录患者的出入量、大便次数、血压等信息，位置准确，数据清晰。

如出入量记录，需注明时间、量和性质。体温绘制其他内容记录脉搏用红笔绘制，用红点表示，相邻脉搏用红线相连。

如脉搏与体温重叠，先绘制体温，再用红圈表示脉搏。脉搏绘制体温单

医嘱内容包括患者姓名、科室、住院号、医嘱内容、医生签名等。

长期医嘱需按日期和时间顺序排列，便于查阅。长期医嘱护士需认真核对医嘱，确保无误后执行，核对人需签名。

如发现医嘱有疑问，应及时与医生沟通，不得擅自执行。医嘱核对临时医嘱需记录执行时间、执行人签名，执行后及时记录。

如“静脉注射青霉素80万单位”，执行后需记录执行时间和签名。临时医嘱医嘱单

记录患者的生命体征、意识状态、皮肤情况等病情变化。

如患者出现皮肤红肿，需记录红肿部位、大小和程度。病情观察记录记录为患者实施的护理措施，如吸氧、输液、换药等。

如患者输液，需记录输液药物名称、剂量、滴速和时间。护理措施记录对护理措施的效果进行评价，如患者症状缓解情况。

如患者疼痛减轻，需记录疼痛评分和缓解时间。护理效果评价护理记录单

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN04特殊情况书写规范PowerPointdesign

转出科室需记录患者病情、护理措施和注意事项。

转入科室需记录患者到达时间、病情评估和护理计划。转科记录转入科室需在24小时内完成护理记录，记录患者病情变化。

转出科室需关注患者转科后情况，必要时提供协助。转科后跟进转科时，护理记录需完整交接，确保信息连续性。

如患者转科途中出现病情变化，需及时记录处理过程。转科流程患者转科

手术中记录记录患者进入手术室时间、麻醉方式和手术过程中的护理配合。

记录术中患者的生命体征变化和异常情况。手术前记录记录患者术前准备情况，如禁食禁饮时间、术前用药等。

记录患者心理状态，如焦虑、恐惧等，采取的安抚措施。手术后记录记录患者返回病房时间、麻醉清醒情况和术后护理措施。

记录患者术后疼痛情况、引流管情况和并发症观察。患者手术

01记录患者死亡时间、死亡原因和抢救过程。

记录患者家属对死亡的态度和处理意见。02记录尸体护理情况，如清洁、更衣等。

记录遗物清点和处理情况，确保家属满意。死亡记录死亡后处理记录死亡讨论的时间、参加人员和讨论内容。

记录讨论中对患者病情的分析和护理经验教训。死亡讨论03患者死亡