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医疗文书书写规范试题(附答案)

一、填空题

1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

5.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

8.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

10.体温单为表格式，以护士填写为主，住院日期栏内每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天中遇新的月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。

11.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

13.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

14.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

15.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

16.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

17.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

18.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

19.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

20.护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、单选题

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用涂改液修改

答案：D

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

3.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

4.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.医生的分析判断

D.医生的诊疗计划

答案：B

5.首次病程记录中，诊断依据不包括以下哪项（）

A.病史

B.症状

C.实验室检查

D.家族遗传史

答案：D

6.病程记录的时间要求，以下说法错误的是（）

A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录

C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录

答案：D

7.以下哪种情况不需要签署知情同意书（）

A.药物治疗

B.手术治疗

C.输血治疗

D.特殊检查

答案：A

8.上级医师首次查房记录应于患者入院（）内完成。

A.8小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：C

9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12