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血栓闭塞性脉管炎病历范文

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

主诉：右下肢疼痛、麻木、间歇性跛行3个月，加重1周。

现病史：

患者于3个月前无明显诱因出现右下肢疼痛、麻木，呈间歇性跛行，活动后加重，休息后缓解。当时未予以重视，未进行治疗。近1周来，症状加重，疼痛、麻木范围扩大，夜间疼痛明显，影响睡眠。为进一步治疗，就诊于我院。

既往史：

患者既往有吸烟史20年，每日吸烟20支，已戒烟2年。无高血压、糖尿病、心脏病等病史。

个人史：

患者出生于我国北方，居住环境潮湿，有受寒史。

家族史：

无家族性遗传病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神状态可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

局部检查：

右下肢：右小腿及足部皮肤色泽苍白，皮温降低，足背动脉搏动减弱，足趾感觉减退。右下肢肌肉萎缩，关节活动度正常。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数：6.5×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.血糖：空腹血糖：5.6mmol/L，餐后2小时血糖：7.8mmol/L。

4.肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，总胆红素：17.2μmol/L。

5.肾功能：尿素氮：6.2mmol/L，肌酐：85μmol/L。

6.血脂：总胆固醇：5.8mmol/L，甘油三酯：1.8mmol/L。

7.血栓闭塞性脉管炎血管彩超：右下肢动脉狭窄，血流速度减慢。

8.血清抗核抗体：阴性。

9.血清C反应蛋白：5.2mg/L。

诊断：

1.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

2.吸烟史

治疗：

1.休息：避免过度劳累，保持良好的睡眠。

2.戒烟：劝告患者戒烟，减少烟草对血管的损害。

3.抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片，每日100mg，饭后服用。

4.抗凝治疗：低分子肝素钙，每日1次，皮下注射。

5.抗炎治疗：泼尼松，每日30mg，分3次口服。

6.中医治疗：采用活血化瘀、通络止痛的中药方剂，如：桃红四物汤加减。

7.物理治疗：采用红外线照射、脉冲电磁场治疗等。

8.定期复查：定期复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖等指标，观察病情变化。

随访：

患者治疗1个月后，右下肢疼痛、麻木症状明显减轻，间歇性跛行消失。继续治疗3个月，病情稳定，未出现复发。

总结：

血栓闭塞性脉管炎是一种慢性、进行性、节段性血管炎症性疾病，主要累及中小动脉。患者多为青壮年男性，有吸烟史。本病例患者因吸烟史、受寒史等危险因素，出现右下肢疼痛、麻木、间歇性跛行等症状，经检查诊断为血栓闭塞性脉管炎。治疗过程中，患者戒烟、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、中医治疗等综合治疗，病情得到明显改善。提示临床医生应重视血栓闭塞性脉管炎的早期诊断和治疗，提高患者的生活质量。