体虚门诊病历模板范文.docxVIP

体虚门诊病历模板范文

病历编号：[门诊病历编号]

患者信息：

-姓名：[患者姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[年龄]

-身份证号：[身份证号码]

-联系电话：[联系电话]

-家庭住址：[家庭住址]

就诊日期：[就诊日期]

主诉：

患者主诉近期出现体虚乏力、易疲劳、精神不振等症状，自觉身体抵抗力下降，影响日常生活和工作。

现病史：

1.起病时间及诱因：

-病程约[时间]月[时间]天。

-无明显诱因，无明显季节性。

2.主要症状：

-乏力：经常感到身体疲倦，活动后加重。

-疲劳：休息后不能缓解，休息时间较长。

-精神不振：情绪低落，注意力不集中。

-免疫力下降：容易感冒，且恢复较慢。

-其他：部分患者伴有失眠、食欲不振、盗汗、面色苍白等症状。

3.既往史：

-患者既往体健，无重大疾病史。

-无药物过敏史。

4.家族史：

-家族中无类似病史。

5.生活习惯：

-饮食：偏食，不规律，喜食辛辣、油腻食物。

-运动：缺乏规律性运动。

-睡眠：睡眠质量差，易醒。

体格检查：

1.生命体征：

-体温：[℃]

-脉搏：[次/分]

-呼吸：[次/分]

-血压：[mmHg]

2.一般情况：

-神志清楚，精神萎靡，面色苍白。

3.全身检查：

-头部：无异常。

-颈部：无抵抗，无压痛。

-胸部：呼吸音清晰，无干湿性啰音。

-腹部：软，无压痛、反跳痛。

-四肢：无水肿，无关节红肿。

-神经系统：无异常。

辅助检查：

1.血常规：

-白细胞计数：[正常值范围]

-红细胞计数：[正常值范围]

-血红蛋白：[正常值范围]

-血小板计数：[正常值范围]

2.肝功能：

-谷丙转氨酶：[正常值范围]

-谷草转氨酶：[正常值范围]

-总胆红素：[正常值范围]

3.肾功能：

-血肌酐：[正常值范围]

-尿素氮：[正常值范围]

4.免疫功能检查：

-C反应蛋白：[正常值范围]

-免疫球蛋白：[正常值范围]

诊断：

1.中医诊断：

-证型：气虚证

-主要症状：乏力、疲劳、精神不振、易感冒等。

2.西医诊断：

-诊断：体虚症

-可能病因：营养不良、缺乏运动、精神压力大等。

治疗计划：

1.中医治疗：

-服用中药：根据患者具体体质，辨证施治，可选用补气养血、健脾益气的方剂。

-针灸治疗：选择相应穴位，进行针灸治疗，以调和气血，增强体质。

2.西医治疗：

-营养支持：调整饮食，增加营养摄入，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素的充足。

-运动锻炼：根据患者身体状况，制定合适的运动计划，增强体质。

-精神调理：保持良好的心态，避免过度劳累。

3.注意事项：

-注意休息，避免过度劳累。

-饮食规律，保持营养均衡。

-适当运动，增强体质。

-保持良好的心态，避免情绪波动。

随访计划：

1.定期复查：根据患者病情变化，定期复查血常规、肝肾功能、免疫功能等指标。

2.调整治疗方案：根据复查结果，及时调整治疗方案。

医生签名：[医生姓名]

备注：

1.本病历仅供参考，具体诊断及治疗方案需结合患者实际情况。

2.患者应遵医嘱，积极配合治疗，并定期复查。

---

注意：以上病历模板仅供参考，实际病历书写需根据具体患者情况进行调整。医生在书写病历时应详细记录患者的病情、体征、检查结果、诊断及治疗计划等，以确保病历的完整性和准确性。