山西省高等学校科技成果转化培育项目申请书.pdf

附件6

山西省高等学校科技成果转化培育项目

申请书

项目名称：

项目负责人：

联系电话：

依托学校：

依托平台：

合作单位：

项目起止时：

填表日期：年月日

山西省教育厅制

填写说明

一、填写前要仔细阅读《山西省高等学校科技成果转化培育

项目管理办法》。

二、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。

三、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。

四、申请书页面用A4纸，于左侧加软封面装订成册（请不要

用塑料封面或塑料文件夹）。

五、上报的申请书每份均应附证明材料复印件。

2

一、基本信息

申请人姓名性别出生年月最高学位职称行政职务

依托省部级以上科技创

新平台名称

□实验室阶段□样品阶段□中试阶段

成果所处阶段

□生产工艺设备研发阶段□小批量生产阶段□研发系列产品阶段

□专利（□发明□实用新型□外观设计）□新产品□新技术

成果形式

□新品种□新药□新工艺□其

研究专长

负责人简介（500字以内）

项目摘要（500字以内）

3

参加项目的主要人员情况

姓名出生年月学位职称研究专长主要任务

4

5

二、项目资金预算

项目资金预算表

金额单位：万元

项目来源预算经费支出预算

预算数其中：财政专

科目科目金额

（万元项经费

项目资金合计项目支出合计

（一）财政拨款（一）直接经费

（二）学校配套拨款1.设备费

（三）其他来源

2.材料费

（）

3.数据、样本采集/资料、

印刷费

4.测试化验加工费