病历书写规范PPT (2).ppt

第三章住院病历第一节住院病历书写内容及要求第31页，共74页，星期日，2025年，2月5日第三章第一节住院病历书写内容及要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。以下带☆号的必须由主治医师或以上医师签名第32页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求二、住院病案首页书写要求及内容。（见第四章）三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第33页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录☆四、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（住址或单位、联系人）第34页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“胫腓骨骨折术后3年”、“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。）第35页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1，发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况；按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。第36页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病随无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第37页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食生鱼史，有无冶游史等；劳动职业必要时要说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。第38页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩-早产数-流产或人工流产数-存活数。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中直系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。第39页，共74页，星期日，2025年，2月5日住院病历书写内容及要求—入院记录（六）体格检查（略）（七）专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况（详见第二节）（八）辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果（重要的化验、x线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系