病历书写核心制度岗前培训.ppt

首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等第31页，共50页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录经常性、连续性的记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录第32页，共50页，星期日，2025年，2月5日上级医师查房记录☆上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。三级医师查房主任（副主任）医师每周至少3次，主治医师每天至少1次，住院医师每天至少2次第33页，共50页，星期日，2025年，2月5日疑难病例讨论记录☆疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录科内讨论和全院讨论。记录（日期，主持人，参加人员及职称，讨论意见，小结）第34页，共50页，星期日，2025年，2月5日抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。第35页，共50页，星期日，2025年，2月5日会诊记录☆会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。科内会诊（科主任组织经治医生提出会诊目的，做好讨论记录）科间会诊（填写会诊申请单交被邀请科室应邀科室24小时内完成会诊并书写会诊记录。）急诊会诊，被邀科室医师5分钟内到位。第36页，共50页，星期日，2025年，2月5日关于病历书写核心制度岗前培训第1页，共50页，星期日，2025年，2月5日病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。第2页，共50页，星期日，2025年，2月5日还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。第3页，共50页，星期日，2025年，2月5日司法实践中书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历真伪判断《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件病历的证据价值第4页，共50页，星期日，2025年，2月5日病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。第5页，共50页，星期日，2025年，2月5日因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。第6页，共50页，星期日，2025年，2月5日《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条第7页，共50页，星期日，2025年，2月5日新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。第8页，共50页，星期日，2025年，2月5日病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；第9页，共50页，星期日，2025年，2月5