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医疗文书书写规范知识测试有答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需复写的病历资料不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）

A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时

答案：C。解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

4.病程记录的书写要求，以下错误的是（）

A.首次病程记录由经治医师或值班医师书写

B.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名

C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录

D.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录

答案：A。解析：首次病程记录必须由主治医生或以上职称人员书写。

5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

6.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

7.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

8.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉B.医生的查体所见

C.患者的既往史D.患者的家族史

答案：B。解析：医生的查体所见属于客观资料，而患者的主诉、既往史、家族史属于主观资料。

9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等

C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：A。解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）

A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11.下列关于医嘱的说法，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名

D.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等，不必注明医嘱日期

答案：D。解析：临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等，需要注明医嘱日期。

12.下列关于辅助检查报告单的说法，错误的是（）

A.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录

B.辅助检查报告单应按检查时间顺序粘贴整齐

C.外院的检验、检查报告可以不纳入病历中

D.病理检查报告单应及时归入病历

答案：C。解析：外院的检验、检查报告也应纳入病历中。

13.下列关于病历管理的说法，错误的是（）

A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作