多模式镇痛新理念.ppt

;今日主题;多模式镇痛新理念

多模式镇痛更有效安全;什么是疼痛？;正常疼痛感受曲线;1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5

2.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13;;;现在更提倡多模式镇痛;;;;;药物联合镇痛的理论基础;多种药物联合镇痛;Concerns;ClinTechEquinePract,2007,6:126-134

;专家共识对多模式镇痛的推荐;;多模式镇痛效果更优;Anesthesiology2005;103:1296–1304;急性疼痛管理组织(APS)的新概念;电子泵运行参数;多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物;非甾体抗炎药(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugs)

;作用机制:现在使用的NSAIDs;有关COX同功酶的传统认识;更新的COX同功酶理论;COX-1参与关节炎疼痛过程;关于COX-2的新认知;AdaptedfromKurumbailetal,1996;COX-1;COX-2;;;;;Anesthesiology2005;102:1249-60;PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生;Anesthesiology2005;102:1249-60;凯纷

静脉注射;氟比洛芬新剂型;PCIA使用氟比洛芬酯获益;氟比洛芬酯持续静脉给药;;PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应;PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应;;;;PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较;PCEA疼痛控制的Meta分析;;硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析

;BallantyneJC,etal.AnesthAnalg1998;86:598–612;Meta-analysis，n=188(1971-2006)，n=5904

硬膜外镇痛与下列相关

-降低肺炎的发生风险(OR0.54)

-1971-2006年间，使用硬膜外镇痛，肺炎的发病率未改变(保持在8%)。而施行全身性镇痛肺炎发病率有所降低(从34%降到12%)

-改善肺功能

-降低心肌梗死的发生风险(NNT48)

低血压(OR2.0)、尿潴留(OR2.2)和瘙痒(OR6.5吗啡，OR3.1芬太尼，OR1.1舒芬太尼)的风险增加

;FlisbergP,etal.Painreliefandsafetyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgesiain2696patients.ActaAnaesthesiolScand.2003,47(4):457-465.;TEA与GA对肺容量和拔管时间的影响;硬膜外局麻药和全身阿片比较;16RCT硬膜外镇痛组n=406，胃肠外组(对照)n=400

硬膜外镇痛与下列相关:

-降低疼痛评分(第一天WMD15mm，第二天18mm)

-缩短肠梗阻持续时间(WMD1.6天)

-瘙痒发生率增加(OR4.8)

-尿潴留发生率增加(OR4.3)

-低血压增加(OR13.5)

-对住院时间无影响;;74RCT胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较

椎旁阻滞

-与胸段硬膜外镇痛效果近似但较少发生低血压

-相比全身性镇痛，可减少肺部并发症(胸段硬膜外镇痛没有)

胸段硬膜外镇痛优于鞘内和肋间神经阻滞(而鞘内和肋间神经阻滞优于全身性镇痛）

胸膜间阻滞镇痛不充分

“建议使用胸部硬膜外镇痛加阿片类药物或LA持续椎旁阻滞”。如果没有可能或有禁忌症，建议鞘内使用阿片类药物或肋间神经阻滞，尽管其镇痛时间欠充分”;;;19RCT’sCPNB与静脉吗啡比

24,48和72h持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛

阿片用量明显减少

CPNB与静脉吗啡比PONV(21%vs.49%),镇静(27%vs.52%),搔痒(10vs.27%)

CPNB病人满意度更高(4RCT’sonly)

”CPNB只要导管位置适当，可有更好的镇痛效果更少的与吗啡相关的副作用;DaviesR.G.BJA2006;96:418-26;;;JAmCollSurg2006;203:914-932;;;;结论;TheVerythankful