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职业健康检查委托书
一、被委托方：哈密市伊州区三道岭人民医院体检科
地址：三道岭新华路3号联系电话：0902-6310599
二、委托方：地址：
负责人：电话：
联系人：电话：传真：
三、委托职业卫生技术服务依据：《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章
四、接触职业病危害因素基本情况：
危害因素名称
部门与接触人数
危害因素名称
部门与接触人数
粉尘
噪声
高温
五、建议检查项目
根据《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》，部分岗位应开展的体检项目如下：
有害因素名称
检查项目
粉尘
常规检查、心电图、血常规、尿常规、高仟伏胸部X射线摄影片、肺功能、血清ALT
噪声
常规检查、血常规、尿常规、心电图、纯音听力测试、血清ALT
高温
常规检查、血常规、尿常规、心电图、血糖、血清ALT
六、委托方委托体检内容
1.确认体检项目与人数：
粉尘+噪声+有害气体
2.初定体检时间：2025年2月10日-12月20日
七、体检费用：
□按政府物价部门批准的收费标准执行
R协商收费
8.声明
在委托哈密市伊州区三道岭人民医院体检科承担职业健康检查的活动中，委托方所提供的职业病防治相关材料具有真实性和客观性。
委托方（盖章）
年月日
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