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抑郁症住院病历模板范文

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：30岁

婚姻状况：已婚

职业：工程师

身份证号：

二、主诉

患者因“情绪低落、失眠、食欲减退1个月，加重1周”入院。

三、现病史

1.病程概述

患者于1个月前无明显诱因出现情绪低落，表现为易哭泣、对事物缺乏兴趣，自觉无价值感、无助感。睡眠障碍，入睡困难，夜间易醒，早醒，睡眠质量差。食欲减退，体重下降约5kg。无明显发热、咳嗽、呕吐等症状。1周前症状加重，表现为明显的焦虑、烦躁，时有自伤行为，故来我院就诊。

2.既往史

患者既往体健，无特殊病史。无药物过敏史。

3.个人史

患者出生于我国北方，自幼生活在农村，无重大疾病史。成年后移居城市，从事工程师工作。性格内向，不善交际。

4.家族史

父母健在，无家族性抑郁症病史。

四、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.神经系统检查

神志清楚，精神萎靡，情绪低落，反应迟钝。双眼球活动自如，无眼震、斜视。面部表情淡漠，双上肢肌力、肌张力正常，无肌肉萎缩。双手指鼻试验、跟膝胫试验正常。生理反射存在，病理反射未引出。

3.心肺检查

心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

4.腹部检查

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾、肾无肿大。

五、辅助检查

1.血常规

白细胞：4.5×10^9/L

红细胞：5.0×10^12/L

血红蛋白：150g/L

血小板：150×10^9/L

2.肝功能

ALT：35U/L

AST：40U/L

TBil：17.3μmol/L

DBil：5.2μmol/L

3.肾功能

BUN：4.8mmol/L

Cr：75μmol/L

4.心电图

正常心电图

5.脑电图

轻度异常脑电图

六、诊断

1.诊断依据

（1）患者表现为情绪低落、失眠、食欲减退等典型抑郁症症状；

（2）患者病史、体格检查、辅助检查结果均支持抑郁症诊断；

（3）排除其他精神疾病及躯体疾病。

2.诊断名称

抑郁症

七、治疗方案

1.药物治疗

（1）抗抑郁药：盐酸帕罗西汀片，每次20mg，每日1次；

（2）抗焦虑药：阿普唑仑片，每次0.4mg，每日2次；

（3）心理治疗：认知行为治疗、心理疏导等。

2.物理治疗

（1）经颅磁刺激治疗：每周3次，每次30分钟；

（2）睡眠治疗：认知行为治疗、睡眠卫生教育等。

3.生活护理

（1）规律作息，保证充足睡眠；

（2）合理饮食，加强营养；

（3）适度运动，增强体质；

（4）保持良好心态，积极参加社交活动。

八、治疗效果

患者入院后，经过药物治疗、物理治疗及生活护理，症状明显改善。情绪低落、失眠、食欲减退等症状明显减轻，焦虑、烦躁情绪得到控制，自伤行为消失。患者积极配合治疗，病情稳定。

九、出院医嘱

1.继续服用抗抑郁药、抗焦虑药，遵医嘱调整剂量；

2.定期复查，监测病情变化；

3.保持良好心态，积极参加社交活动；

4.注意生活作息，保证充足睡眠；

5.加强营养，适度运动。

十、随访

患者出院后，定期进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。随访期间，患者病情稳定，无复发。

十一、总结

患者张三因抑郁症入院治疗，经过系统治疗，病情得到有效控制。出院后，患者需继续服药、定期复查，保持良好心态，积极参加社交活动，以预防病情复发。