环境污染治理项目验收申请表废气模板.doc

环境污染治理项目验收申请表

（废气）

单位名称

:（盖章）

项目内容

:

项目类别

:

填表日期

:

贵州省环境保护局印制

表1

单位名称

地址

法人代表

邮编

联络人

电话

办公室:手机:

关键产品

年产量

关键污染物

关键生产工艺及污染物产出步骤图:

表2

污染治理

项目内容

项目总投资（万元）

治理目标

项目开工

日期

设施投入试运行日期

设施专职管理人员（人）

项目实施情况（关键工程内容）:

表3

设施设计处理能力

（立方米/日）

治理前废气排放量

（立方米/小时）

治理后废气排放量

（立方米/小时）

监测结果

主要

监测指标

治理前浓度

（毫克/升）

治理后浓度

（毫克/升）

处理率

（％）

标准限值

年削减量

（吨/年）

实施标准

监测汇报编号

监测单位

表4

县级环境保护行政主管部门审查意见:

（公章）

经办人（签字）:年月日

地市级环境保护行政主管部门审查意见:

（公章）

经办人（签字）:年月日

表5

项目验收主持单位

验收日期

项目验收参与单位

验收意见

验收小组责任人（署名）

表6

省级环境保护行政主管部门审批意见:

（公章）

经办人（签字）:年月日

填表说明

1.污染治理单位在项目验收前按要求填写本表相关内容,经县、市级环境保护部门审查后报省环境保护局;“项目类别”一栏,若是限期治理项目,则填“╳年省级限期治理项目”。

2.本表一式4份,县、市、省级环境保护部门各1份,单位自留1份。