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医疗病历个案记录模板

一、基本信息

1.患者姓名：__________

2.性别：__________

3.年龄：__________

4.联系方式：__________

5.入院日期：__________

6.出院日期：__________

7.科室：__________

8.床号：__________

9.主治医生：__________

二、主诉

患者自述的主要症状或疾病，如：胸部疼痛、咳嗽、发热等。

三、现病史

1.发病时间：__________

2.发病经过：__________

3.主要症状：__________

4.症状变化：__________

5.伴随症状：__________

6.影响因素：__________

7.治疗经过：__________

四、既往史

1.患者既往病史：__________

2.手术史：__________

3.外伤史：__________

4.输血史：__________

5.药物过敏史：__________

6.预防接种史：__________

五、家族史

1.患者家族成员病史：__________

2.家族遗传病史：__________

六、体格检查

1.一般情况：__________

2.生命体征：__________

3.全身检查：__________

4.神经系统检查：__________

5.呼吸系统检查：__________

6.循环系统检查：__________

7.消化系统检查：__________

8.泌尿生殖系统检查：__________

9.造血系统检查：__________

10.内分泌系统检查：__________

七、辅助检查

1.实验室检查：__________

2.影像学检查：__________

3.内镜检查：__________

4.病理检查：__________

八、诊断

1.初步诊断：__________

2.鉴别诊断：__________

3.诊断依据：__________

九、治疗经过

1.治疗方案：__________

2.治疗措施：__________

3.治疗效果：__________

4.并发症：__________

5.并发症处理：__________

十、出院指导

1.出院时间：__________

2.出院后注意事项：__________

3.复查时间：__________

4.预后评估：__________

十一、病程记录

1.入院后第一天：__________

2.入院后第二天：__________

3.入院后第三天：__________

4.入院后第四天：__________

5.入院后第五天：__________

6.入院后第六天：__________

7.入院后第七天：__________

8.入院后第八天：__________

9.入院后第九天：__________

10.入院后第十天：__________

（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。）