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一例急性心肌梗死的护理查房

查房内容

急性心肌梗死的护理查房

查房目的

急性心肌梗死的查房目的是全面了解患者的病情、治疗效果和护理问题，为患者制定个性化的治疗与护理计划，提高医疗护理质量，降低患者死亡率，提高患者生活质量。

患者一般资料

姓名：李某，年龄：38岁，性别：男，入院时间：2024.7.12，住院号：200003***

医疗诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），KillipII级

主诉

发作性胸痛1月，加重4小时。

现病史

患者1月前步行约200米后出现胸痛不适，伴胸闷、气短，呈憋闷样，以心前区为著，约自己手掌大小无放射痛，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰及咯血，无黑矇、晕厥，停下休息3-5分钟后症状消失，患者及家属未重视；4小时前上述症状再发，伴大汗，于家中休息后症状缓解不明显，遂急来我院胸痛中心行心电图提示：急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)，心梗三联：肌酸激酶同工酶7.551ng/ml超敏肌钙蛋白I0.716ng/ml。考虑为“急性ST段抬高型心肌梗死”，收住CCU。

既往史

高血压病史2年，最高血压：170/110mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪”等药物控制血压。具体不详；否认有糖尿病等病史；否认有肝炎、结核等急慢性传染病史；（有哪些信誉好的足球投注网站关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）12年前因外伤致“左侧踝骨骨折”，于广东深圳某医院行“内固定术”，同年已行“内固定取出术”，具体不详，否认输血史；否认有药物、食物过敏史，已全程接种新冠疫苗。

阳性检查结果

十二通道心电图：窦性心律，V1-V4导联及AVR导联ST段抬高约0.4mv，II、III、AVF导联ST段压低约0.2mv。

心肌损伤：肌酸激酶同工酶7.551ng/ml超敏肌钙蛋白I0.716ng/ml。

风险评估

深静脉血栓风险评估：低风险；

住院患者营养风险筛查（NRS2002）评3分。

治疗经过

患者于7月12日2:45因“发作性胸痛1月，加重4小时”入CCU,来时神志清，精神差，有心衰症状，立即给予呋塞米40mg静脉注射，并完善相关辅助检查，如动态心电图、胸部正位片、心脏彩超、肝功、血糖、血脂等，急查血常规、肾功、电解质、脑钠肽、凝血系列等；

于3:10患者症状较前缓解，与家属沟通病情及风险，家属表示理解并积极配合治疗，拟行PCI术，患者前往导管室行冠状动脉造影术+支架植入术。

术中造影检查示：LAD近段100%闭塞；LCX中段30%狭窄；RCA近中段90%-95%狭窄。于LAD近段病变处植入1枚支架。

于4:13术后安返监护室，患者诉胸痛症状明显缓解，敷料干燥无渗血、渗液。嘱其多饮水促进造影剂排泄。严密观察穿刺部位有无渗血情况。同时与家属沟通病情及风险，家属表示风险已知，配合治疗。

术后病情平稳，于7月14日14:30遵医嘱转往心血管内科五病区继续治疗。

护理诊断与措施

护理问题1

潜在并发症：猝死(心力衰竭，心律失常)

护理目标1

心力衰竭及时纠正并治疗。

护理措施1

1.监测患者的各项生命体征，严密观察患者有无呼吸困难，心率加快等。

2.备好急救药物及抢救设备，随时做好抢救准备。

3.遵医嘱使用抗凝药物，避免出现出血症状，情绪激动，协助纠正诱因。

护理评价1

心力衰竭被及时发现和处理，未发生心律失常。

护理问题2

疼痛评分为5分

护理目标2

患者主诉胸痛症状较前缓解或消失

护理措施2

1.已急诊行PCI术。

2.严密观察疼痛的部位，程度，持续时间，有无伴随症状及缓解方法。

3.给予心理护理，安慰患者，解除紧张不安情绪，减轻心肌耗氧量。

护理评价2

住院期间，患者主诉胸痛症状较前缓解直至消失，症状未加重。

护理问题3

心输出量减少：EF值为46％，与心肌损伤，心力衰竭有关

护理目标3

能自觉避免诱发心力衰竭的因素。

护理措施3

1.限制体力活动，保证充足睡眠，协助患者取舒适卧位，减轻心脏前负荷。

2.给予持续吸氧，严密监测生命体征，密切观察心率，心律变化。

3.严格控制输液速度，准确记录出入量，遵医嘱给予强心，利尿等对症治疗。

护理评价3

未再次复查EF值，患者活动后自述无不适症状，心力衰竭被及时发现和处理，未发生心律失常。

护理问题4

活动耐受力降低：与心肌氧的供需失调有关

护理目标4

主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。

护理措施4

1.急性期绝对卧床休息，一切日常生活均在协助下进行，保证病人日常生活所需。

2.与患者共同制定活动计划，根据病情采取循序渐进方式活动。

3.提供良好的生活环境，保证患者充足的睡眠。

护理评价4

患者胸闷症状消失，患者活动后自述无不适症状，活动耐力增加。

护理问题5

有血栓形成的危险：VTE风险评估为低风险

护理目标5

住院期间不发生血栓

护理措施5

1.密切观察患者意识