医疗安全不良事件.pptx

医疗安全（不良）事件

警告事件

Ⅰ级事件

Ⅰ级事件

不良后果事件

Ⅱ级事件

Ⅱ级事件

隐患事件

Ⅳ级事件

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失

在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致的患者机体与功能损害

虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

由于及时发现错误，未形成事实

未导致后果

事件

Ⅲ级事件

Ⅱ级事件

医疗安全（不良）事件分类

管理类别

服务项目

医疗管理类

医疗文件

手术类

麻醉镇痛类

介入诊疗（导管）类

口腔治疗类

康复治疗类

营养膳食类

孕产保健类

计划分娩类

护理管理类

跌倒类

坠床类

压疮类

处置治疗类

管理类别

服务项目

药品管理类

药物治疗类

药品不良反应

药品质量类

药品滥用类

用药错误

药品储存

制剂管理

医技管理类

病理类

医技检查类

医学检验类

输血管理类

输血类（交叉配血错误等）

输血不当

存储不当

传送不当

核对不当

执行不当

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管理类别

服务项目

器械管理类

仪器（设施、设备）类

医用耗材

院内感染管理类

医源性感染事件

特殊医院感染事件

职业防护管理类

血源性病原体职业接触（暴露）

锐器伤类

化疗药物接触类

环境类

信息管理类

网络攻击类

信息泄露类

管理类别

服务项目

后勤管理类

转运类

公共服务设施类

环境保洁类

物业维修类

治安管理类

安全保卫类

患者自杀、自残

患者走失

婴幼儿被偷窃

辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员

医疗安全（不良）事件质量安全管理关键要素

事件管理

制度建设

组织建设

分级管理

事件防控

持续改善

分类管理

事件防止

宣传教育

事件汇报

分析评价

事件处置

考核鼓励

监测控制

文化建设

1、事件管理

组织建设

医疗机构应制定《医疗安全（不良）事件管理制度》。

医疗机构的《医疗安全（不良）事件管理制度》，至少应包括组织体系、

事件分级、事件分类、事件汇报、事件处置、监测控制、宣传教育、分析评价、考核鼓励、文化建设内容。

制度建设

医疗机构应成立医疗安全（不良）事件管理组织，包括院级、科级管理组织，并有专职或兼职人员负责医疗安全（不良）事件的长期化管理。

医疗机构管理组织应负责制定医疗安全（不良）事件管理和持续改善方案，负责指导、宣传教育、检查、考核和评价等管理工作。

分级管理

医疗机构医疗安全（不良）事件按照医疗安全（不良）事件发生后果的严重程度实行分级管理，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级。

Ⅰ级事件、Ⅱ级事件应采用强制性上报管理，Ⅲ级事件、Ⅳ级事件采用鼓励性上报管理。

医疗机构医疗安全（不良）事件严重程度评估法则，应采用国际严重性分级代码（Sexerity

AssessmentCode,SAC）分级记录，见下表。

分类管理

按照医疗风险发生前防止与否，可提成可防止类和不可防止类医疗安全（不良）事件；

按照医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分类，可提成患者（及家眷安全）类医疗安全（不良）事件、员工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件。

医疗机构应实行医疗安全（不良）事件的分类管理，按管理类别和服务项目进行管理。

事件防控

医疗机构应对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，全员知晓。

医疗机构应对患者及家眷进行健康宣传教育，告知医疗安全（不良）事件也许存在的风险。

医疗机构对也许发生的多种医疗安全（不良）事件制定防止措施，对严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）制定应急预案。

事件汇报

医疗安全（不良）事件汇报范围：

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于积极汇报的范围。

医疗安全（不良）事件汇报原则：自愿性、必威体育官网网址性、非惩罚性、公开性。

医疗安全（不良）事件汇报方式：面对面汇报、电话汇报、表单汇报、传真汇报、信息网络汇报等，并有记录。

医疗安全（不良）事件汇报内容应真实、完整、精确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

医疗安全（不良）事件汇报流程

医疗安全（不良）事件汇报表

护理不良事件汇报流程

事件处置

监测控制

医疗机构应明确医疗安全(不良)事件的处置内容，包括处置部门、处置人员、处置流程、处

置方式、处置措施和处置时间等。

医疗机构应按照医疗安全(不良)事件分级分类,采用及时处置、归口处置、分级处置和分类处置的原则，贯彻处置的时限和对口处置的规定。

医疗机构应对发生的医疗安全(不良)事件，尤其是对患者或员工导致伤害的医疗安全(不良)事件，要第一时间处置，及时消除事件影响度、减少事件导致的损失,将也许导致的损害或损失减少到最低程度。

医疗安全(不良)事件监测控制的重点是事件预警和过程监测，识别发生医疗风险的多种也许性，实行风险防止和控制。

医疗机构应采用多种措施和措施，建立监测与控制医疗安全(不良)事件发生的机