鱼骨图在护理工作中应用.ppt

*③大骨和要因大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来问题大骨要因人大骨要因物料大骨要因法规大骨要因环境３主骨中骨第20页，共32页，星期日，2025年，2月5日*④中骨、小骨、孙骨中骨「事实」（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨要进一步来追查为什么会这样曾孙骨中骨是事实大骨小骨环绕为什么会这样大骨４第21页，共32页，星期日，2025年，2月5日*⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”要因记入[输液失败?例：「照明不足」「评估不足」「病人不配合」「技术经验」「材料不配套」「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是?主语＋谓语?的形式比较好。例：「留置针→留置针型号不合适」「消毒→消毒未待干」现地现物前要围绕事实系统的整理要因第22页，共32页，星期日，2025年，2月5日*绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？第23页，共32页，星期日，2025年，2月5日关于鱼骨图在护理工作中应用第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日*鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法概述第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日*1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便有效的方法，故又名石川图概述第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日*看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的概述第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日*因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法概述第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日*鱼骨图有四大原则：严禁批评自由奔放多多益善搭便车概述第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日*鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法概述第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日*头脑风暴法1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。2.目标集中，设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。概述第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日*各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。分类第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日*测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature6要素不同层别不同要素第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日*特性/结果人