基本医疗保险管理规章制度.docx

基本医疗保险管理规章制度

??一、总则

1.目的

为加强基本医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保基本医疗保险基金安全、有效运行，根据国家及地方有关法律法规和政策规定，结合本单位实际情况，制定本规章制度。

2.适用范围

本规章制度适用于本单位所有涉及基本医疗保险业务的部门、科室及工作人员，以及与基本医疗保险相关的医疗服务行为。

3.基本原则

基本医疗保险管理遵循以下原则：

保障基本：确保参保人员获得基本医疗服务，满足其基本医疗需求。

公平公正：对所有参保人员一视同仁，公平对待，公正处理医保相关事务。

收支平衡：合理筹集和使用医保基金，确保基金收支平衡，略有结余。

强化监管：加强对医保基金使用和医疗服务行为的监督管理，防止违规行为发生。

二、管理职责

1.医保管理部门职责

贯彻执行国家及地方基本医疗保险政策法规，制定本单位基本医疗保险管理实施细则并组织实施。

负责与当地医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本单位医保工作情况。

组织开展医保政策宣传培训，提高全体工作人员及参保人员的医保政策知晓率。

负责医保基金的日常管理和核算，确保基金使用合规、准确。

对医疗服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为，并提出处理意见。

负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据的准确、安全。

受理参保人员的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。

2.临床科室职责

严格执行基本医疗保险政策法规和本单位医保管理规定，规范本科室医疗服务行为。

负责本科室医保政策的宣传和解释工作，提高本科室工作人员及患者的医保意识。

配合医保管理部门做好医保基金的管理和使用工作，确保本科室医保费用合理、合规。

对本科室医保报销情况进行自查自纠，及时发现和整改存在的问题。

协助医保管理部门开展医保监督检查工作，提供相关资料和信息。

3.医务人员职责

熟悉并严格执行基本医疗保险政策法规和医疗服务规范，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。

认真核对参保人员身份信息，确保医保报销的准确性。

严格掌握医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。

及时、准确地书写医疗文书，为医保报销提供真实、完整的依据。

配合医保管理部门做好医保政策宣传和解释工作，解答患者关于医保报销的疑问。

三、医保基金管理

1.基金筹集

按照国家及地方规定，按时足额缴纳基本医疗保险费，确保参保人员应保尽保。

建立健全医保基金筹集台账，记录缴费情况，定期与医保经办机构核对账目。

2.基金使用

严格执行医保基金财务制度和会计制度，确保基金专款专用，不得挪作他用。

按照医保报销政策和标准，及时、准确地为参保人员办理医保报销手续，支付医保费用。

加强对医保基金使用的审核和监控，防止不合理费用支出。对医保报销费用进行初审，确保费用明细准确、合规。对于大额费用、特殊病种费用等进行重点审核。

定期对医保基金使用情况进行统计分析，掌握基金使用动态，发现问题及时采取措施加以解决。

3.基金核算

设立专门的医保基金核算账户，进行独立核算。

按照规定的会计科目和核算方法，准确记录医保基金的收入、支出和结余情况。

定期编制医保基金财务报表，及时向医保管理部门和单位领导报送，确保财务信息真实、准确、完整。

4.基金监督

建立健全医保基金内部监督制度，加强对医保基金筹集、使用、核算等环节的监督检查。

配合医保经办机构和财政、审计等部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。

对发现的医保基金违规使用行为，及时进行调查处理，并追究相关人员的责任。

四、医保服务管理

1.医保服务协议管理

与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

严格履行医保服务协议，按照协议要求提供医疗服务，确保参保人员享受优质、高效的医保服务。

定期对医保服务协议执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改，确保协议的有效执行。

2.医保信息系统管理

建立健全医保信息系统管理制度，确保信息系统的安全、稳定运行。

配备专人负责医保信息系统的管理和维护，及时处理系统故障和数据问题。

严格按照医保信息系统操作规范进行操作，确保医保数据的准确录入和传输。

加强对医保信息系统用户权限的管理，防止信息泄露和违规操作。

3.医保报销流程管理

制定详细的医保报销流程，明确报销所需材料、办理地点、办理时间等要求，并向参保人员公开。

参保人员就医时，医务人员应指导其正确使用医保报销，告知其报销流程和注意事项。

医保管理部门收到参保人员报销申请后，应及时进行审核，对