术后病程记录及病程记录.pdf

欧阳德创编2021.03.07

术

后病程记录

时间：2021.03.07创作：欧阳德

时间：

患者王仲，男，51岁，主因左下肢青筋迂曲20余

年局部条索结块肿痛半月入院，入院诊断：1.下肢静

脉曲张，2.血栓性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖

尿病。经充分术前准备，排除手术禁忌后于今日8：

30在腰硬联合麻醉下行左下肢大隐静脉高位结扎并经

皮静脉内激光成形术，手术过程顺利，术中出血不

多，术后给与消炎、活血、消肿、补液等治疗。并嘱

抬高患肢，去枕平卧6小时，禁食水6小时，6小时

后尽早下床活动，防止深静脉血栓发生。给予刀口微

波治疗促进刀口部创面愈合。密观病情变化。

晓东

2013-03-0610:48李浩杰副主任医师查房

今日术后第１天，李浩杰主任查房，患者病情平

稳，精神可，术肢切口疼痛可耐受，已正常进食，并

下地活动。晨起体温不高。查：术肢敷料清洁干燥，

未见明显渗血渗液，肢端血运可。继予抗感染、改善

循环、消肿液体静点。嘱患者抬高患肢，适度运动。

给予术后汤口服，以清热益气活血化瘀通络为治则，

处方如下：

甘草6g白术12g泽兰15g泽泻15g

益母草15g猪苓12g金银花10g紫花地丁12g

茯苓12g桂枝6g

日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服

李

欧阳德创编2021.03.07

欧阳德创编2021.03.07

浩杰/李晓东

2013-03-0712:52胡满香主治医师查房

今日术后第2天，患者病情平稳，术肢切口疼痛不

著。已排气、便。纳寐可，二便调。查体：T36.2℃，

术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液。肢端血运

可。昨日测早餐前快速血糖7.4mmol/L,治疗继前，继

观。

胡

满香/李晓东

2013-03-0812:54

今日术后第3天，患者病情平稳，晨T36.1℃。给

予换药，见各切口对合良好，无红肿渗出。小腿胫前

轻度指凹性水肿。原足靴区色素沉着较前变淡。停抗

生素、及七叶组液。继予脉管复康片、地奥司明、清

脉止痛胶囊口服辅助活血化瘀减轻肿胀。病情平稳，

改为Ⅲ级护理。继观。

晓东

2013-03-1114:12李浩杰副主任医师查房

患者精神可，病情平稳，肢体无明显憋胀、肿痛，

术肢切口无明显疼痛。纳寐可，二便调。查体：体温

正常，血压平稳。心肺腹部查体（－）。肢端血运

可。术肢无明显凹陷性水肿。午餐前快速血糖

5.3mmol/L。李主任查看病人后指示：肢体恢复可，

血糖控制理想。定于明日出院。继续活血消肿药物口

服，术后长期穿着弹力袜或弹力绷带防止复发。嘱定

期拆线。遵指示。

浩杰/李晓东

时间：2021.03.07创作：欧阳德

欧阳德创编2021.03.07