2025年医院质量和安全管理方案.doc

天等县人民醫院

醫院质量与安全管理方案

一、指导思想?

贯彻醫院承担的各项功能任务，持续改善醫院服务质量，提高醫院科學化、制度化、规范化管理水平，為患者提供安全、有效、以便、价廉的醫疗服务；体現以患者為中心，重视质量、安全、服务、管理、绩效，增强醫院的竞争力，特制定此方案。

二、制定根据

根据原卫生部《二级综合醫院评审原则（）实行细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院有关规定等制定本方案。

三、醫院质量管理体系??

（一）决策层：醫院质量与安全管理委员會作為醫院质量管理的决策机构，院長是第一负责人，為醫院质量与安全管理的决策者和领导者，决定醫院质量与安全管理的方针、政策、措施、文化建设，制定醫院质量与患者安全管理方案，定期专題研究醫院质量和安全管理工作，使醫院质量与安全管理工作持续改善，逐渐形成全员共同参与质量与安全管理的醫院文化。

1.醫院质量与安全管理委员會由主任委员、副主任委员、委员和秘書构成，醫院质量管理办公室（如下简称质管办）负责平常工作，秘書由质管办主任担任。

2.醫院质量与安全管理委员會是醫院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院長担任，统一领导和协调各有关委员會工作；副主任委员由各副院長担任，协助院長致力于质量与安全管理和持续改善，在质量与安全管理方案实行的過程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员會履行《醫院质量与安全管理委员會职责》，统一领导、组织和督促、协调醫院各有关质量管理委员會的工作，检查各部门對质量与安全管理工作的完毕状况和有效性，听取各委员會工作汇报，及時研究处理醫院质量与安全管理存在的問題，推進醫院质量与安全管理持续改善，定期召開有关质量与安全组织會议，每年不少于1次，需要時可临時召開會议研究和决策事宜。各有关委员會按照醫院总体质量和安全管理目的，认真研讨本领域内质量有关問題，提出改善方案，推進有关领域的质量与安全工作。

（二）管理层：包括各质量有关委员會、质量管理部门、各职能部门。

1．各质量有关委员會包括：醫疗质量与安全管理委员會、药事管理与药物治疗學委员會、病案管理委员會、输血管理委员會、护理质量与安全管理委员會、醫院感染管理委员會、醫學装备管理委员會和安全生产管理委员會，重要职责：在院長的领导下，根据醫院总体质量与安全管理目的，履行各质量有关委员會的职责，发挥委员會功能，分工协作，共同推進醫院质量与安全管理及持续改善。定期召開會议研讨本领域内质量与安全有关問題，向醫院质量与安全管理委员會做工作汇报，提出改善方案，為醫院制定年度质量与安全管理目的及计划，提供决策支持。

2.质管办作為醫院质量与安全管理委员會的平常质量管理部门，在院長的领导下，履行《醫院质量与安全管理委员會职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，對全院质量与安全管理工作進行审核、评价和监督，定期向委员會做工作汇报。

3.各职能部门包括醫务科、护理部、醫院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等有关职能部门。重要职责：在各质量有关委员會的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，醫务科是醫疗质量与安全管理、药事与药物治疗學及输血管理三個委员會的平常质量主管部门；病案科是病案管理委员會的平常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员會的平常管理部门；醫院感染管理科是醫院感染管理委员會的平常管理部门；设备科是醫學装备管理委员會的平常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员會的平常管理部门。根据醫院总体目的，制定并实行质量与安全管理的工作计划与考核方案；對重點部门、关键环节和微弱环节進行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指標、風险数据、重大质量缺陷等资料实行质量与安全管理的监控，采用對应的措施持续改善。

（三）执行层：由科主任、护士長和技术骨干构成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任為第一负责人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务，完毕醫院下达的质量改善项目。

（附件1：醫院质量与安全管理组织架构图）

四、醫院各质量与安全管理组织职责

（一）醫院各质量与安全管理委员會管理职责：

1.醫疗质量与安全管理委员會：

（1）应當加强全院醫疗质量与安全管理。督查醫务人员严格执行醫疗质量和醫疗安全的关键制度，有效防备、控制醫疗風险，及時发現醫疗质量和安全隐患。

（2）加强醫疗质量关键环节、重點部门和重要岗位的管理。

（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行醫疗技术操作规范和常规。

（4）督促醫务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达標。

（5）通過醫疗质量与安全检查、分析、评价、反馈等措施，持续改善醫疗质量。

（6）应當监督有关部门采用有