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必通过本章的学习，重点掌握社会医疗保险

的概念、特点及系统构成，熟悉世界医疗保障模式及特点，了解医疗保险基金筹资机制及费用支付方式，知道我国医疗保险体系及制度框架。

本章学习要点

资料仅供参考，不当之处，请联系改正。

第一节医疗保障概述

必一、医疗保障相关概念

必医疗保障是指公民由于疾病或伤残等原因暂时或永久丧失劳动能力致使收入减少或中断时，获得物质补偿或医疗服务以保证其生活来源的一系列政策和措施的总和。

社会医疗保险

补充医疗保险

商业医疗保险

资料仅供参考，不

医疗保障模式

全民医疗保障模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。——英国

特点：国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者，私营性医疗保健服务的比重很小；

基金筹资主要依靠国家一般形式的税收；医疗服务覆盖面几乎遍及全体国民；医疗服务各个环节高度公共化；国民看病享受免费医疗保健服务。

资料

社会医疗保障模式是通过国家立法强制实施，雇主与雇员缴纳保险费，政府酌情补贴，建立社会保险基金用于雇员及其家属医疗保障的一种制

度。——德国

特点：雇主和雇员分别依法按单位工资总额和个人收入的一定比例缴纳医疗保险费，政府酌情给予补贴；只有参加社会医疗保险的人才能获得相应的医疗服务。

商业医疗保障模式是在国家商业保险法规的规范下，把医疗保险作为一种特殊商品，由专业商业保险组织进行生产和销售，按市场法则自由经营的医疗保险模式。——美国

特点：个人或组织实行自愿购买原则，不具有强制性；卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过参加商业性医疗保险获得卫生服务；政府提供的医疗保障主要确保老年人、残疾人、穷困或失

业人口等特殊群体的医疗保险；所有的医院实行

“管”与“办”分离。

强制储蓄医疗保障模式是按国家法律规定，强制个人或单位建立储蓄医疗保险基金，存入个人保健储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。—一新加坡

特点：基金来源于个人或个人与单位共同缴纳的费用，政府只负担无力支付医疗费用者的医疗救助费用；雇员个人账户上的钱用来支付自己及家庭成员的医疗费用，基金运行采用完全积累制；

每个人都为自己终身的医疗保险需求储蓄，不存

在社会成员之间转移分配。

三、社会医疗保险的特点

特点

普遍性复杂性短期性

扑销

管理与服务

交

保

险

费

医疗保险机构

务

委托与代理

付

费

医疗服务提供者

四、社会医疗保险系统

被保险人

确定服务项目

支付服务费用

监督服务质量

管理与监督

提

供

服

择

服

分配

政府

补仡

选

多人

天

—:

—

基金筹资方式

按工资的一定比例；按个人总收入的一定比例；按固定金额缴纳保险费，按一定的地理区域缴纳不同级别的保险

费。

第二节社会医疗保险基金筹资与给付

必一、社会医疗保险基金筹资机制

基金筹资来源：

政府全额负担；

个人全额负担；政府和个人共同

负担。

基金的构成：

医药补偿费；

预防保健费；

药品；

管理费。

二、社会医疗保险费用支付作用

体现医疗保险的保障职能

控制医疗保险基金的流量

调节供需双方的行为

促使卫生资源合理配置和利用

决定医疗保险的政策走向

三、社会医疗保险费用支付方式

1、起付线2、共付法

一

、

需方保险费用

的支付方式

3、封顶法4、定额自付

三、社会医疗保险费用支付方式

1、按服务项目付2、按人头付费费

二、

医疗服务供方

支付方式

3、按病种付费4、总额预算

5、定额付费

支付方式

费用控制

服务质量

管理

按服务项目付费

很差

很好

非常难管理

按人头付费

非常好

良

非常容易管理

总额预算制

非常好

良

容易管理

按病种付费

好

良

容易管理

定额付费

较好

差

很容易管理

心供方医疗保险费用的支付方式

必不同支付方式比较

第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展

必一、城镇职工医疗保险制度

必(一)城镇职工医疗保险制度改革历程

1.初步改革阶段(1988-1994年)

2.探索阶段(1994-1998年)

3.会面推进阶段(1998年至今)