心力衰竭患者利尿治疗.ppt

心力衰竭患者容量负荷控制2017年4月3日

主要内容心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思考方法新型利尿剂应用超滤技术的社用

钠水潴留/容量超负荷与心衰的关系

钠水潴留/容量超负荷既是心衰的结果，又是心衰进一步进展的“原因”

42014中国心衰指南：急性力衰处理流程

2014中国心衰指南

慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角”

醛固酮拮抗剂ACEI/或ARBβ受体阻滞剂金三角中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.

慢性收缩性心衰药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%，窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛↓↓↓↓↓↓↓↓↓

慢性心衰优化的治疗方案利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂

利尿剂和金三角的关系利尿剂是金三角的基座消除液体潴留是金三角发挥作用的基础为了消除液体潴留和容量超负荷，利尿剂的应用是必不可少的。

利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人(%)N=2300/7931

记录的左心室射血分数0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002(unpublisheddata).ADHERE注册研究

利尿剂的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006时间024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分成４种，随访２年（%）（月）生存率

利尿剂的局限性：

ESCAPE研究:利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量(mg)预测的观察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005

袢利尿剂抑制致密斑增加肾素-血管紧张素活性增加醛固酮心脏重构和纤维化左心室功能异常心力衰竭袢利尿剂对心衰患者RAAS系统影响Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.

13主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。在起初6h呋塞米不超过80mg，24h不超过200mg，实际应用中每日剂量在160mg以下为宜。襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂，联用小剂量多巴胺。静脉推注VS静脉持续滴注？DOSE研究比较两种方式，未发现明显差异。利尿剂的应用方法

急性心力衰竭伴体液潴留

可选择的治疗策略

利尿剂-新型利尿剂托伐普坦血管扩张剂-新活素(萘西立肽)正性肌力药超滤

新型利尿剂药—托伐普坦托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH与)V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用其特点是排水不排钠。

托伐普坦心衰主要临床试验

2014中国心衰指南对托伐普坦的推荐

用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用口服制剂，15mg/d，最大剂量为60mg/d在增加剂量时应注意监测血钠水平。

托伐普坦值得讨论的议题

是否可以早期应用？先于其他利尿剂应用？可以，应根据临床状况酌情决定，个体化应用

中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究

治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多