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慢性阑尾炎保守治疗病历模板范文

病历名称：慢性阑尾炎保守治疗病历

病历编号：_______

患者姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

职业：_______

籍贯：_______

婚姻状况：_______

入院日期：_______

出院日期：_______

主治医师：_______

一、主诉

患者主诉：右下腹部反复疼痛，加重2月。

二、现病史

患者2个月前无明显诱因出现右下腹部疼痛，呈隐痛，持续性，活动后加重，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻、便秘等症状。曾于当地医院就诊，诊断为慢性阑尾炎，给予药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但停药后症状反复。为求进一步治疗，遂来我院就诊。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史、传染病史。

四、个人史

患者生于______，居住于______，无不良生活习惯，无吸烟、饮酒史。

五、家族史

家族中无类似病史。

六、体格检查

体温：____℃

脉搏：____次/分

呼吸：____次/分

血压：____/____mmHg

1.全身检查：一般情况可，神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，体型正常，步态正常。

2.腹部检查：

（1）腹壁：腹壁平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。

（2）腹部皮肤：无红肿、皮疹、瘢痕等。

（3）腹部脏器：

-肝脏：肝脏未触及，肝区无压痛。

-脾脏：脾脏未触及，脾区无压痛。

-肠鸣音：肠鸣音正常，4～5次/分。

-腹部肿块：未触及明显肿块。

3.其他系统检查：心、肺、神经系统检查无异常。

七、辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

（2）尿常规：正常。

（3）大便常规：正常。

2.影像学检查：

（1）腹部彩超：显示阑尾形态正常，周围组织未见明显异常。

（2）钡灌肠：未见明显异常。

八、诊断

慢性阑尾炎

九、治疗经过

1.保守治疗：

（1）抗生素治疗：头孢曲松钠1.0g，静脉滴注，每日2次，共7天。

（2）中药治疗：茵陈蒿汤加减，每日1剂，煎服，共7天。

（3）对症治疗：口服止吐药、胃动力药等。

2.护理措施：

（1）病情观察：密切观察患者腹痛、恶心、呕吐等症状变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

（2）饮食护理：给予易消化、营养丰富、低脂、低盐饮食，避免辛辣、油腻食物。

（3）休息：保证患者充分休息，避免过度劳累。

（4）心理护理：给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。

3.治疗效果：

经过7天治疗后，患者右下腹部疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征稳定。复查腹部彩超：阑尾形态正常，周围组织未见明显异常。

十、出院医嘱

1.注意休息，避免过度劳累。

2.饮食清淡，避免辛辣、油腻食物。

3.观察病情变化，如有腹痛、恶心、呕吐等症状，及时就诊。

4.定期复查腹部彩超，了解阑尾情况。

5.按时服用抗生素和中药，遵医嘱。

十一、随访

患者出院后，定期随访，了解病情变化。

十二、总结

慢性阑尾炎是一种常见的消化系统疾病，本病例患者通过保守治疗，症状得到明显改善。在治疗过程中，注意病情观察、饮食护理、休息和心理护理等方面，有助于提高治疗效果。患者出院后，应加强自我管理，定期复查，防止病情复发。