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慢性胃炎的患者大病历范文

一、基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：工程师

住址：某市某区某街道某小区

二、主诉

反复上腹部疼痛、饱胀不适3年，加重1个月。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛、饱胀不适，呈间歇性发作，与饮食有关，进食油腻食物后加重，饥饿时减轻。曾于当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予抗酸、保护胃黏膜等药物治疗，症状有所缓解。近1个月来，患者上述症状加重，伴恶心、呕吐，影响日常生活及工作，为进一步治疗，特来我院就诊。

四、既往史

1.高血压病史5年，目前口服硝苯地平缓释片20mg，每日1次。

2.糖尿病史3年，目前口服格列美脲片2mg，每日1次。

3.颈椎病病史2年，目前口服颈复康颗粒，每日3次。

五、个人史

吸烟史20年，平均每日吸烟10支；饮酒史10年，平均每日饮酒50ml；饮食不规律，偏食辛辣食物。

六、家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

七、体格检查

1.体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg。

2.神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颅：无畸形，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

4.颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

6.心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部：腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白160g/L，血小板计数120×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。

4.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L。

5.胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃黏膜充血、水肿，可见点状糜烂。

九、诊断

1.慢性浅表性胃炎

2.高血压病

3.糖尿病

4.颈椎病

十、治疗

1.胃炎治疗：

（1）抗酸药：奥美拉唑20mg，每日1次；

（2）保护胃黏膜药：磷酸铝凝胶30ml，每日3次；

（3）胃动力药：多潘立酮10mg，每日3次。

2.高血压病治疗：

（1）硝苯地平缓释片20mg，每日1次；

（2）阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。

3.糖尿病治疗：

（1）格列美脲片2mg，每日1次；

（2）胰岛素注射，每日2次。

4.颈椎病治疗：

（1）颈复康颗粒，每日3次；

（2）局部理疗。

十一、治疗经过

患者入院后，根据上述诊断，给予相应治疗。经过1周的治疗，患者上腹部疼痛、饱胀不适症状明显减轻，恶心、呕吐症状消失。血压、血糖控制良好。颈椎病症状无明显改善。继续给予原治疗方案治疗。

十二、出院情况

患者病情好转，症状明显缓解，血压、血糖控制良好。颈椎病症状无明显改善。出院后继续遵医嘱服药，定期复查。

十三、出院医嘱

1.服药：继续按医嘱服药，定期复查。

2.饮食：清淡饮食，避免辛辣、油腻食物。

3.休息：保证充足睡眠，避免过度劳累。

4.运动锻炼：适当进行运动锻炼，增强体质。

5.定期复查：定期复查血压、血糖、血脂、肝肾功能等指标。

十四、总结

慢性胃炎是一种常见的消化系统疾病，患者病情迁延不愈，严重影响生活质量。在治疗过程中，患者应积极配合医生，遵医嘱服药，注意饮食、休息，适当进行运动锻炼，以促进病情恢复。同时，患者应保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。