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姓名:编号:
个人通常情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联络人姓名
联络人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性:1否2是
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业职员9学生10其她____
婚姻情况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗费用支付方法
1全公费2部分公费3城镇职员医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其她___
药品过敏史
1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其她____
既
往
史
疾病
1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其她_____
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月
手术
1无2有:名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无2有:名称1________时间________/名称2________时间________
输血
1无2有:原因1________时间________/原因2________时间________
遗传病史
1无2有:疾病名称____________?
有没有残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号____________
姓名:编号
健康管理年检表（年度）
健康检验表
年检日期
检验人
内容
检查项目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿
11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其她
通常情况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
厘米
体重
腰围
厘米
视力
左眼右眼（矫正视力:左眼右眼
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