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班级学生因病缺课情况登记表
性别缺课数因病缺课主要症状因病缺课疾病名称
因病缺勤人
日期发热、咳嗽、腹痛、腹泻、确诊可疑
姓名男女红眼皮疹受伤其它未定
头痛、咽痛呕吐疾病疾病
填表说明
一、按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。
二、每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。
三、年龄：按实际年龄填写。
四、主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体现的症状如实填写在“其他”
栏中。
五、就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。
六、初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。
七、缺勤情况：每人4节课及以上计为一天，不足4节课计为半天。
八、填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。
九、因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7腮腺炎8胃肠道
疾病9心脏病10眼病11牙病12耳鼻喉疾病13泌尿系疾病14神经衰弱15意外伤害16结核17肝炎18其他传
染病
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