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特种设备鉴定评审机构

登记申报表

申报单位：（公章）

申报日期：

质量技术监督局制

基本情况

机构名称

单位地址

营业执照注册号

机构代码证

法人代表

电话

邮政编码

传真

所属行业

单位性质

申报类别

（首次、第次复审、变更）

登记范围

项目

设备类别

具体的类别等级

原有

新增

申报人申明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理鉴定评审具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请开展相关项目的鉴定评审工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得认定后，严格执行有关规定，保证鉴定评审工作质量，接受监督管理。

申报机构负责人签字：职务：

日期：

主管部门意见

主管部门意见：

主管部门负责人：单位（公章）

日期：

批准部门意见

批准部门意见：

经办人签字：日期：

负责人签字：日期：

登记编号：（批准专用章）

鉴定评审工作业绩（近四年）

序号

日期

被鉴定评审单位

项目类别

鉴定评审人员

姓名

评审职务

职称

学历

专业

证书编号