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缺铁性贫血护理病历模板范文

一、病历基本信息

姓名：张某某

性别：女

年龄：45岁

民族：汉族

住址：XX市XX区XX街道

婚姻状况：已婚

入院日期：2023年3月10日

出院日期：2023年3月20日

住院号：123456789

二、主诉

头晕、乏力、心悸、气短3个月余。

三、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现头晕、乏力、心悸、气短等症状，于当地医院就诊，诊断为缺铁性贫血。患者自述平时饮食偏素，无挑食、偏食等不良饮食习惯。近日症状加重，为进一步治疗，遂来我院就诊。

四、既往史

既往体健，无手术、外伤史，无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。

五、个人史

生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

六、月经史

初潮年龄：14岁，行经天数：5-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

七、婚育史

适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。

八、家族史

父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。

九、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

十、辅助检查

1.血常规：血红蛋白（HGB）80g/L，红细胞（RBC）3.0×10^12/L，白细胞（WBC）4.5×10^9/L，血小板（PLT）150×10^9/L。

2.骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，红细胞系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，粒系、巨核系正常。

3.转铁蛋白饱和度（TS）：10%。

十一、诊断

缺铁性贫血

十二、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与贫血、食欲减退有关。

2.疲劳与贫血、心悸、气短有关。

3.活动无耐力与贫血、心悸、气短有关。

4.焦虑与对疾病的担忧有关。

十三、护理目标

1.患者血红蛋白水平恢复正常。

2.患者食欲恢复正常，营养状况改善。

3.患者疲劳、心悸、气短等症状明显减轻。

4.患者焦虑情绪得到缓解。

十四、护理措施

1.营养支持

（1）指导患者摄入富含铁、蛋白质、维生素C的食物，如瘦肉、动物肝脏、蛋黄、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。

（2）避免与牛奶、茶、咖啡等食物同食，以免影响铁的吸收。

（3）根据患者口味，制作美味、易消化的饮食。

2.药物护理

（1）遵医嘱给予铁剂治疗，观察患者服药后的反应，如恶心、呕吐、腹泻等。

（2）指导患者饭后服用铁剂，以减少胃肠道刺激。

（3）定期复查血常规，监测血红蛋白水平。

3.症状护理

（1）密切观察患者头晕、乏力、心悸、气短等症状的变化，及时报告医生。

（2）协助患者进行床上活动，预防压疮。

（3）指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻心悸、气短等症状。

4.心理护理

（1）耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。

（2）向患者讲解缺铁性贫血的相关知识，提高患者的自我保健意识。

（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

5.健康教育

（1）指导患者养成良好的饮食习惯，合理膳食。

（2）告知患者定期复查的重要性，发现病情变化及时就诊。

（3）提醒患者注意个人卫生，预防感染。

十五、护理效果评价

1.患者血红蛋白水平恢复正常，症状明显减轻。

2.患者食欲恢复正常，营养状况改善。

3.患者疲劳、心悸、气短等症状明显减轻。

4.患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗。

十六、出院指导

1.患者出院后继续遵医嘱服用铁剂，定期复查血常规。

2.患者应注意饮食调理，摄入富含铁、蛋白质、维生素C的食物。

3.患者应保持良好的作息习惯，避免过度劳累。

4.患者应定期复查，如有病情变化，及时就诊。

本病历模板仅供参考，具体护理措施应根据患者的实际情况进行调整。