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医院内部医保审核制度范本

第一章总则

第一条为了加强医院内部医保审核制度，规范医保基金的使用，确保医保资金的安全、合理和有效使用，根据国家和地方医保政策规定，制定本制度。

第二条医院内部医保审核制度是指医院对医保患者就诊过程中，各项医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理的制度。

第三条医院内部医保审核制度的目的是确保医保患者得到合理、必要的医疗服务，防止医保基金的浪费和滥用，提高医疗服务质量和效率。

第四条医院内部医保审核制度适用于医院所有医保患者就诊行为和医保基金使用的各个环节。

第二章组织机构与职责

第五条医院应设立医保管理部门，负责制定和实施医院内部医保审核制度，对医保患者就诊过程进行全程管理和监督。

第六条医保管理部门的职责包括：

（一）宣传和执行国家和地方医保政策；

（二）制定医院内部医保审核制度，并组织实施；

（三）对医保患者就诊过程中的医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理；

（四）定期对医保审核工作进行总结和评估，提出改进措施；

（五）协调解决医保审核过程中出现的问题，维护医保患者的合法权益。

第三章审核内容与流程

第七条医保审核内容包括：

（一）医保患者的就诊资格和就诊范围；

（二）医疗行为的合理性和必要性；

（三）医疗费用的合理性和准确性；

（四）医疗服务的质量和效果。

第八条医保审核流程：

（一）医保患者就诊时，医务人员应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目和药品；

（二）医务人员应准确、完整地记录患者的诊疗过程和费用信息；

（三）医保管理部门对医保患者就诊过程进行审核，确保医疗行为的合理性和医疗费用的准确性；

（四）对不符合医保政策规定的医疗行为和费用，医保管理部门应提出整改意见，并要求相关部门及时整改；

（五）医保管理部门应对医保审核过程中出现的问题，及时协调解决，并报告上级医保部门。

第四章违规处理

第九条对违反医院内部医保审核制度的医务人员和部门，医院应依法依规进行处理，包括但不限于：

（一）批评教育；

（二）经济处罚；

（三）暂停或取消医保资格；

（四）依法依规追究法律责任。

第十条医院应建立健全医保审核制度执行情况监督机制，对医保审核制度执行情况进行定期检查和评估，确保医保基金的安全、合理和有效使用。

第五章附则

第十一条本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

第十二条本制度的解释权归医院医保管理部门。

第十三条医院应根据国家和地方医保政策的变化，适时调整和完善内部医保审核制度。