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神经性耳聋病历范文

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

主诉：听力下降伴耳鸣、眩晕3个月

现病史：

患者于3个月前无明显诱因出现听力下降，起初仅表现为对高频声音的敏感度降低，如难以听清电话铃声或鸟鸣声。随后，听力下降逐渐扩展到中低频声音，影响日常对话。同时，患者伴有耳鸣，表现为耳内持续或间歇性的嗡嗡声。此外，患者还出现眩晕，表现为行走时感到地面摇晃，平衡障碍明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为“神经性耳聋”，给予药物治疗（具体药物不详）后症状无明显改善。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史。无家族性耳聋病史。

个人史：

患者居住环境良好，无噪声污染。无长期接触有害化学物质史。无吸烟、饮酒史。

婚育史：

已婚，育有一子一女，家庭和睦。

家族史：

家族中无耳聋病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神状态良好。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑。头部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，眼球运动正常，无复视。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜无穿孔。鼻无畸形，鼻道无分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部无肿大淋巴结，气管居中，呼吸音清晰。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动正常，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.听力检查：纯音听阈测试结果显示，患者双耳听力下降，以高频听力下降为主，呈感音神经性耳聋。

2.耳部CT检查：未见明显异常。

3.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查结果正常。

4.脑电图检查：未见明显异常。

诊断：

神经性耳聋（感音神经性耳聋）

治疗：

1.药物治疗：给予患者以下药物治疗：

（1）抗病毒药物：阿昔洛韦片，每次0.2g，每日3次，口服。

（2）改善内耳微循环药物：银杏叶提取物片，每次20mg，每日3次，口服。

（3）激素：泼尼松片，每次5mg，每日1次，口服。

2.助听器：根据患者听力损失程度，推荐佩戴助听器。

3.康复训练：指导患者进行听力康复训练，包括听力训练、语言训练、社交技巧训练等。

4.生活方式调整：建议患者避免接触噪声，保持良好的作息习惯，适当锻炼身体，提高免疫力。

随访：

患者于治疗后1个月、3个月、6个月进行随访，听力有所改善，耳鸣、眩晕症状明显减轻。患者已适应助听器，生活、工作基本恢复正常。

总结：

本病例为一名45岁男性患者，因听力下降伴耳鸣、眩晕3个月就诊。经检查诊断为神经性耳聋（感音神经性耳聋）。治疗过程中，患者积极配合，症状明显改善。神经性耳聋是一种常见的感音神经性耳聋，早期诊断、早期治疗至关重要。在治疗过程中，需根据患者病情制定个性化治疗方案，并结合康复训练，以提高患者的生活质量。