骨科静脉血栓栓塞症的预防.ppt

2．静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高(灵敏度为97％、特异度为94％)。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。3．静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损(intraluminalfillingdefect)，判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。第63页，共83页，星期日，2025年，2月5日2、低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。（言外之意：还是有切口血肿、较小出血风险的）低分子肝素的特点：①可根据体重调整剂量；较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。第31页，共83页，星期日，2025年，2月5日（延伸：关于低分子肝素）肝素（UFH）首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量小于6000的肝素的总称。低分子肝素（LMWH）的活性/抗凝血活性的比值为1.5-4.0，而普通的肝素为1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。一般在6天左右达到临床稳定。常见的低分子肝素有：依诺肝素钠（克赛）、那曲肝素钙（速碧林）、达肝素（法安明）等。低分子量肝素钙（那曲肝素（速碧林））与低分子量肝素钠（依诺肝素（克赛））的区别:因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。第32页，共83页，星期日，2025年，2月5日LMWH具体用法：不能用于肌肉注射，应皮下注射。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前、后外侧，避开脐周，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折，应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。低分子肝素主要通过肾脏排泄，据肾功能调整用量。（治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天。包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。——速碧林说明书）LMWH不良反应：①出血是常见的并发症，表现为皮下出血，淤斑；②偶有血小板减少症、偶有血栓形成报道，故治疗期间应定期监测血小板计数；③过敏反应比较少见而且症状较轻，一般无需停药，可给予抗过敏药物。第33页，共83页，星期日，2025年，2月5日权威共识

——低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸内科医师学会（ACCP）[2]“LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）[3]“目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认……对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）[4]“本机构认为……所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.Int