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职工因工劳动能力鉴定结论通知书
编号：
姓名性别出生年月日
身份证
号码
用人单位
工种工作认定
受伤时间
（职务）结论编号
申请人申请时间
伤害情况
诊断结论
鉴定结论：
经市劳动能力鉴定委员会年月日会议审定，该职工
因工负(患职业病)，根据《职工
工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)标准，劳动功能障碍鉴定
为级，生活自理障碍鉴定为不能自理。
如对本鉴定结论不服，可以在收到本证明书之日起15日内向安徽省劳动能力鉴定委
员会申请再次鉴定。
(盖章)
年月日
签收人：日期：
注：本结论通知书一式四份，劳动能力鉴定委员会、用人单位、职工和工伤保险
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经办机构各执一份。
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