结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗.docVIP

结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，手术治疗是最有效的治疗方法，而吻合口瘘依然是结直肠癌患者术后最严重、最常见的并发症，尤其在结肠和直肠间的吻合。本文通过对近期国内外相关研究进行总结，以期望降低吻合口的发生率及死亡率。

Abstract：Colorectalcancerisacommonmalignanttumorofthedigestivetract.Itsmorbidityandmortalityareincreasingyearbyyear.Surgicaltreatmentisthemosteffectivetreatment，andanastomoticfistulaisstillthemostseriousandcommoncomplicationinpatientswithcolorectalcancer.Especiallyintheanastomosisbetweencolonandrectum.Thispapersummarizestherecentresearchesathomeandabroadinordertoreducetheincidenceandmortalityofanastomoticstoma.

Keywords：Colorectalneoplasms；Anastomoticfistula；Surgery；Prophylacticfistula

结直肠癌（colorectalcancer）是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。因此，严格预防，早期诊断，及时治疗，最大限度的减少吻合口瘘的发生，对于手术安全及患者具有重要意义。笔者结合国内外相关研究，对结直肠癌术后吻合口瘘综述如下。

1吻合口瘘的预防

1.1术前结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素较多，其中包括男性、肥胖、营养状况差、糖尿病、吸烟饮酒史、术前使用激素及非甾体类药物史、手术时间长、术前输血、美国麻醉评分高、相对晚期肿瘤阶段、低位吻合、急诊手术、术前放化疗等。这些危险因素覆盖了大多数患者，术前高危因素并不是都是可逆的，积极予以患者纠正贫血、低蛋白血症，改变生活习惯，控制糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，改善营养状况，如有必要，予以肠外或者肠内营养支持，改善脏器功能，提高手术耐受力，减少术后并发症。

良好的术前肠道准备可清除肠内粪便，减少肠内容物对手术干扰及腹腔的感染，利于吻合口愈合。传统的“机械肠道准备”已经受到严重挑战，研究表明它可能不会降低吻合口瘘的风险，反而会延迟肠道功能恢复[4]。然而这种证据太薄弱，无法对临床产生太多影响。肠道准备是否应纳入结直肠癌术前常规准备，应需进一步调查研究。对于肠梗阻患者无法完成术前肠道准备，术中应给予肠道减压和肠道灌洗消毒，最大程度减少肠道内容物对吻合口的影响。

1.2术中荟萃分析中[5]腹腔镜手术后的总体吻合口瘘率为6.3%。这一比率低于報告的开放手术后10%的泄漏率。可能是腹腔镜手术导致较少的组织创伤，与更有利的免疫学结果和较低的炎症反应相关。腹腔镜手术中选择适当直径的吻合器，闭合前确认吻合器和底座之间无多余的脂肪组织。过多使用钉匣进行肠道横切是吻合口瘘的高危因素，可能因为各钉线间出现小缝隙或具有不适当切割角度，增加吻合口瘘风险。术中肿瘤切除后，近远端肠管应色泽良好，肠管断端系膜弓波动良好。根据吻合口位置，充分游离结肠系膜，使吻合口处保持相对松弛状态，但也应预防肠扭转或系膜扭转等，避免吻合口处张力过大，造成吻合口处血供减少，增加吻合口瘘风险。

分析显示[5]，腹腔引流尤其盆腔引流管的多少与术后吻合口瘘显著相关。在全直肠系膜切除术（TME）后存在大的盆腔空间，其中血肿或血清肿可能聚积，构成细菌的优良介质导致感染，任何感染都可能侵蚀吻合口并引起开裂。腹腔引流管的引流可能会阻止这种过程，一方面可及时引流盆腔积液，为吻合口愈合提供良好的外部条件；另一方面可通过观察引流液及时诊断吻合口瘘。同时，通过引流管对吻合口周围冲洗，对吻合口瘘的治疗提供帮助，因此推荐在TME术后放置至少一个引流管。

空气泄漏试验（ALT）最常用于直肠手术中的试验，以鉴定技术上失败的吻合，荟萃分析[6