腹水查因的临床诊断思路.ppt

认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L第29页，共63页，星期日，2025年，2月5日由于腹水的渗出液－漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液－漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法[1,2]。1.RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:2152.RunyonBA.TextbookofGastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227第30页，共63页，星期日，2025年，2月5日腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日结核性腹水与非结核性腹水腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日良性腹水与恶性腹水1.确诊恶性腹水的金标准是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅40~75%。2.联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水/血清CEA比值1.0，良性腹水多1.0(正常CEA15ng/ml)第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。第35页，共63页，星期日，2025年，2月5日影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。第36页，共63页，星期日，2025年，2月5日影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义10.经自然腔道内镜外科手术（NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery，NOTES)：首先建立进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简