心脏X综合征的病生机制及治疗现状与展望.ppt

心脏X综合征

研究进展与展望

通过30数年来大量临床与基础的不一样研究，心脏Ｘ综合征(CardiacSyndromeX，CSX)病人胸痛的真正发病机制及病理生理基础仍不清晰，尤其是对于那些因难治性心绞痛而生活质量下降的病人，广大心脏病学者仍在苦苦探寻究竟及有效对策。

定义CSX是指具有经典（或不经典）的心绞痛症状，尤其是劳力性心绞痛，运动负荷试验有缺血性ST段压低，但冠状动脉造影正常的一组征候群。目前较多的学者认同其重要病理生理基础为：患者胸痛重要是直径不不小于500μm小冠状动脉阻力血管功能障碍及∕或心脏疼痛敏感性增高（或疼痛感知异常），因而也称为冠状动脉微血管病变性心绞痛，近来更有学者提议使用冠状动脉微血管功能紊乱(Coronarymicrovasculardysfunction，CMD)这一概念。

病理生理机制

冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍血管内皮细胞重要可通过释放一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)舒张血管，释放缩血管物质内皮素-1(ET-1)和血管紧张素-Ⅱ(AT-Ⅱ)收缩血管。CSX病人在多种内外原因作用下，ET-1、AT-Ⅱ释放增长，NO的合成与释放减少，ET-1∕NO比值升高，这种ET-1的强烈缩血管作用多不能被NO拮抗,从而导致内皮依赖性血管舒张功能障碍。研究资料显示可作为CSX的内皮细胞功能障碍影响原因的有：高敏C-反应蛋白、细胞间粘附分子-1、血管细胞粘附分子-1、E选择素、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α、雌激素低落或缺乏、高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵御或糖尿病、高血压、高血脂或血液流变学异常、吸烟、动脉粥样硬化等，这些原因通过损害内皮细胞，使ET-1与NO或PGI2平衡失调，ET-1∕NO比值升高，导致CSX病人的冠状动脉微血管内皮依赖性血管舒张功能障碍。

冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍脂联素(APN)是新近发现的由脂肪细胞分泌的一种细胞因子，内皮细胞可体现APN受体，APN可增长内皮细胞产生NO，或通过调整热休克蛋白90增进内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的活性，使NO生成增长，而CSX病人血清APN水平的明显减少，也许导致其内皮依赖性血管舒张功能障碍。新近研究发现CSX病人的血浆同型半胱氨酸水平增高，提醒高水平同型半胱氨酸也可引起内皮功能紊乱及微血管缺血。

冠状动脉血流储备能力减少冠状动脉最大血流量与基础血流量之比称之为冠脉血流储备能力，可通过静脉注射潘生丁、硝酸甘油、罂粟碱、腺苷等血管扩张剂，或心脏负荷试验如运动试验、多巴酚丁胺试验、食道心房调搏等诱发措施，采用多普勒超声、核素心肌灌注(如ECT)、心脏核磁共振(CMR)或正电子发光断层显像（PET）技术等而获得。CSX病人普遍存在的这种冠脉血流储备能力减少已被一致认同，目前Camici等较多学者将此种现象仍解读为CSX病人冠状动脉微血管内皮依赖性血管舒张功能障碍所致。

冠状动脉血流储备能力减少必威体育精装版研究发现CSX病人的冠脉血流储备能力局限性还也许与副交感神经张力减少与功能紊乱有关。通过经胸心脏超声学测定冠脉血流储备及心率、血压变异性分析与面部冷刺激（加压）试验，发现超过半数的CSX病人有迷走神经张力减少与功能紊乱，与对照组及无迷走神经功能紊乱的CSX组比较，此组病人冠脉血流储备能力减少。

心脏疼痛感知异常Gulli对CSX患者的难治性心绞痛采用脊髓刺激治疗，成果发现患者心绞痛状况、运动耐量及运动诱发心绞痛时心电图ST段缺血性变化等均得到明显改善，提醒患者心脏自主功能得到调整，其止痛作用重要是通过刺激脊髓后角的克制神经元，使中枢及外周神经系统释放止痛物质，并通过调整中枢神经系统对疼痛感知异常而使心脏疼痛敏感性正常化。

自主心脏功能紊乱自主心脏功能紊乱重要指心脏自主植物神经功能紊乱，是交感与副交感神经系统的平衡失衡的体现与成果。研究发现，CSX病人临床上体现的交感神经系统功能过度激活，并非直接成果，而是由于迷走神经系统功能受损导致的迷走神经张力减少与功能紊乱，交感神经系统活动与功能因此而占优势。这种交感神经系统活动优势导致的内源性交感神经递质儿茶酚胺生成增多，可使微血管持续处在收缩状态,导致内皮细胞受损，腺苷释放增长,腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受体,通过脊髓神经反射引起胸痛，冠脉血流储备能力也因其微血管内皮细胞功能障碍而减少。

炎症反应炎症反应与CSX确实定关系得到了重要关注及较多研究的普遍认同.新近Zorc-Pleskovic等从血清CRP水平升高的CSX病人心内膜活检标本中，获得了炎症机制参与CSX发病机制的直接病理形态学证据。幽门螺杆菌感染与CSX发病机制