临床蛛网膜下腔脑桥前池置管药物输注技术治疗头面部难治性疼痛技术原理、适应证、禁忌证、患者准备、手术规范、镇痛药物选择和剂量衔接、术后镇痛及并发症防治.docVIP

临床蛛网膜下腔脑桥前池置管药物输注技术治疗头面部难治性疼痛技术原理、适应证、禁忌证、患者准备、手术规范、镇痛药物选择和剂量衔接、术后镇痛及并发症防治

目的：鞘内镇痛药物的分布特点和目前置管技术的限制使传统的鞘内镇痛方法对头面部难治性疼痛无法发挥作用。本技术应用指南的制订旨在促进经脊柱椎间隙穿刺蛛网膜下腔脑桥前池置管药物输注技术的推广和规范、安全应用。

方法：工作小组采用改良德尔菲法，邀请本技术领域的10名专家对脑桥前池药物输注技术的相关议题进行3轮电子邮件函询及3轮现场会议讨论。

结果：针对脑桥前池药物输注技术的有效性和安全性，在技术原理、适应证和禁忌证、患者准备、脑桥前池置管手术规范、镇痛药物选择和剂量衔接、术后镇痛管理和并发症防治共7个议题形成一致意见(同意率≥80%)。

结论：脑桥前池药物输注镇痛技术应用于头面部难治性疼痛患者具有微创、安全、有效的优点，既可减轻长期罹受疼痛患者的痛苦，也能帮助一些患者保持人生最后一程的生活质量和生命尊严，值得在国内外相关专业领域推广和规范应用。

自1979年Wang等首次将吗啡用于蛛网膜下腔治疗疼痛以来，鞘内靶向药物输注(ITDD)技术逐步被应用于顽固性疼痛治疗。鞘内药物的镇痛效价是口服用药的300倍，具有起效快、药物用量小和不良反应少等优点，成为疼痛治疗的“第4阶梯”选择。

由于脑脊液呈钟摆式运动，鞘内注射的药物仅分布在导管尖端的有限范围内，镇痛效果非常局限。另外，受目前鞘内置管技术的限制，镇痛药物无法被输送到头面部脑神经周围，传统的鞘内镇痛方法对头面部疼痛“无能为力”。

头面部癌痛发生率高达70%~86%，29%~44%的患者为中重度疼，易发生暴发痛，且常合并神经病理性疼痛，成为难治性疼痛。而三叉神经痛是常见的头面部非癌性难治性疼痛，其发生率估计为0.3%。

为了缓解头面部疼痛，有病例报道通过导管将镇痛药物输送到高位颈髓、枕大池、脚间池等更接近疼痛相关脑神经的位置。

头面部及颅底与痛觉信息处理有关的神经有三叉神经、舌咽神经、面神经和迷走神经等，解剖结构上都位于脑桥前池附近。脑桥前池位于脑桥腹侧面和枕骨斜坡之间，此处平坦而宽阔，且向下延续为脊髓蛛网膜下腔，经脊柱穿刺蛛网膜下腔通路将导管尖端置于脑桥前池具有解剖可能性。

技术原理

解剖基础：脑桥前池位于枕骨斜坡和脑桥腹侧之间，向下延续为延髓前池，通过枕骨大孔后延续为脊髓蛛网膜下腔(图1)。

图1??脑桥前池位置

A：尸检时前池的矢状面;B：MRI上头部的矢状面。箭头表示前池位于脑桥的腹侧，空间相对较宽。

三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经分别从脑桥、延髓腹外侧发出，经由脑桥前池、延髓前池穿过(图2)。

图2??脑神经出颅部位解剖图

颅面伤害感受相关神经与前脑池的关系：V是三叉神经（V1是眼支，V2是上颌支，V3是下颌支）。VII是面神经。VIII.是听觉神经。IX是舌咽神经。X是迷走神经。

蓝色虚线表示前置蓄水池的可能位置。

理论基础：头面部和颅底的痛觉主要经三叉神经、舌咽神经、迷走神经和面神经传递。解剖结构显示这几对脑神经或其分支位于脑桥前池，或从脑桥前池穿过，因此药物通过脑桥前池的置入导管可局限于此处，直接作用于这些脑神经，快速发挥作用，减少药物剂量，降低药物不良反应，此为外周机制。

μ-阿片受体在大脑皮质、纹状体、海马、蓝斑和脊髓背角等多个部位都有丰富的表达，脑神经及相应核团、脊髓背角和脑组织阿片受体的激活，可能是脑桥前池内药物作用的中枢机制。

此外，脑桥前池给药可以覆盖多条脑神经包括外展神经、动眼神经和滑车神经，虽然这些脑神经为运动性脑神经，但是近年来有研究表明动眼神经和滑车神经参与头面部神经病理性疼痛。

适应证与禁忌证

适应证

对难治性疼痛的治疗，强调重视鞘内药物镇痛的作用，不应将鞘内镇痛作为大剂量阿片类药物使用无效后的补救措施。脑桥前池置管药物输注技术适用于经过规范药物治疗和/或其他介入技术治疗，仍然不能有效缓解的头面部难治性疼痛(包括癌性疼痛和难治性的非癌性疼痛)。

根据Deer团队和多学科疼痛专家共识会议(PACC)的定义，难治性疼痛指对影响疼痛的精神、心理社会因素进行评估和适当优化的前提下，目前临床上多种循证医学支持的合适的治疗方法均不能有效缓解和/或影响日常功能的，或不良反应无法忍受的疼痛；中国《难治性癌痛专家共识(2017年版)》将难治性癌痛定义为：由肿瘤本身或治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和/或不良反应不可耐受。

禁忌证

禁忌证参考PACC专家共识和目前的《鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识(2022版)》。

绝对禁忌：不愿接受治疗的患者；严重感染或出血倾向者；由于肿瘤椎管内转移等可能影响脑脊液循环者。

相对禁忌：患严重