护理小讲课压力性损伤定义与分级要点内容.pptx

压力性损伤定义与分级要点内容

林日燕

一、压力性损伤(pressureinjury)定义

系指皮肤或皮下软组织局部损伤，一般位于骨突处或/与医源性设备有关。此损伤病灶也许是完整的皮肤或开放性伤口，也也许伴随有疼痛感。损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。软组织对于压力及剪力的耐受力也也许受到微气候(microclimate)、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：前版压疮定义仅展现骨突处局部皮肤或皮下软组织损伤，对于促成压疮的危险因子尚未被证明，故未详细展现。新的压力性损伤定义，将医疗或某些器材所导致的皮肤或皮下软组织损伤均纳入阐明,并明确的展现压力及剪力影响组织耐受力的有关因子(Edsberg,)。

皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，也许会有不一样颜色的呈现。在颜色变化前，也许会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的变化。皮肤颜色的变化不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：新版的1级压力性损伤内容明确的描述皮肤上的颜色变化，并增长深部组织损伤皮肤颜色的辨识(Edsberg,)。

二、1级压力性损伤：

三、2级压力性损伤:

部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床展现粉红色或红色，组织湿润，可以是充斥浆液而完整或破掉的水泡。2级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候(microclimate)和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是由于受到剪力所致(NPUAP,b)。2级压力性损伤不应当被用来描述与潮湿有关的皮肤损伤(moisture-associatedskindamage,MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinenceassociated-dermatitis,IAD)，医疗粘性有关的皮肤损伤(medicaladhesiverelatedskininjuries,MARSI)如皮肤扯破伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：新版强调2级损伤不会看到脂肪及更深层的组织；且不存在肉芽组织、腐肉及痂皮。并阐明骨盆及足跟的损伤导因，并强调不应将MASD(包括IAD、ITD)、MARSI或外伤性伤口视为2级压力性损伤(Edsberg,)。

四、3级压力性损伤：

全层皮层缺损此级病灶因已展现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会展现卷状边(卷状的伤口边缘)。也许会出现腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不一样而有所不一样；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。假如腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：新版增长对3级伤口的组织描述，及增长卷状边(epiboly)之新名词。并阐明3级与无法分级压力性损伤之区辨处(Edsberg,)。

五、4级压力性损伤：

全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。常常发生卷状边(epiboly)、潜行腔洞(undermining)和/或隧道伤口(tunneling)之情形。深度随解剖位置而变化。假如腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级(unstageable)之压力性损伤(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：新版将骨髓炎从定义中移除，增长卷状边(epiboly)之新名词。并阐明4级与无法分级压力性损伤之区辨处(Edsberg,

全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。假如清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4级压力性损伤。并提议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮(干燥、附着、完整无红斑或波动感)不应被软化或清除(NPUAP,b)。

与前版之差异阐明：前版定义足跟的稳定痂皮视为「身体天然(生物)屏障」，不适宜清除。新版定义增长缺血肢端的稳定性痂皮，不应被清除外，也不适宜被软化(Edsberg,)。

六、无法分级(Unstageable)压力性损伤：

七、深部组织压力性损伤:

皮肤持续性展现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶也许皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。在皮肤颜色出现变