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打印病历文档管理规定

??一、总则

1.目的

为加强医院打印病历文档的规范化管理，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及医院管理要求，制定本规定。

2.适用范围

本规定适用于医院内所有打印病历文档的管理，包括门（急）诊病历、住院病历等各类纸质病历文档。

3.管理原则

遵循合法、合规、安全、高效的原则，严格按照规定的流程和标准进行病历文档的打印、存储、使用、借阅、销毁等管理活动。

二、打印病历的基本要求

1.书写规范

病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关临床诊疗指南的要求，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰、工整，表述准确、完整。

病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑清晰，避免错别字、涂改、挖补等现象。

2.格式标准

打印病历应按照医院统一规定的格式进行排版，包括纸张大小、字体、字号、行距、页边距等。

病历首页、病程记录、检验检查报告、医嘱单等各部分内容应布局合理，层次分明，便于阅读和使用。

3.内容完整

病历应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化、出院小结等完整内容。

各项记录应准确反映患者的诊疗过程，不得遗漏重要信息。

三、打印病历的流程

1.病历录入

临床医生应在电子病历系统中准确录入患者的诊疗信息，确保录入内容的真实性、准确性和完整性。

录入完成后，认真核对录入信息，无误后提交保存。

2.打印申请

根据诊疗需要，临床医生在电子病历系统中发起打印病历申请，注明打印病历的范围、份数等信息。

打印申请应经上级医生审核批准，特殊情况需经科室主任审批。

3.打印操作

医院指定专人负责病历打印工作，根据打印申请在指定的打印机上进行病历打印。

打印过程中应确保打印质量，避免出现字迹模糊、缺页、卡纸等问题。

4.份数核对

打印完成后，打印人员应仔细核对打印病历的份数，确保与打印申请一致。

将打印好的病历整理整齐，交予病历装订人员。

5.病历装订

病历装订人员按照规定的顺序和方法对打印病历进行装订，确保病历牢固、整齐。

装订后的病历应在封面加盖科室印章，并注明病历号、患者姓名、住院日期等信息。

四、打印病历的存储管理

1.存储地点

医院应设置专门的病历档案室，用于存储打印病历文档。

病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历的安全存储。

2.存储方式

打印病历应按照年份、科室、病历号等顺序进行分类存放，便于查找和管理。

病历档案室应建立电子病历索引系统，对病历的存储位置、病历号、患者姓名等信息进行记录，方便快速检索。

3.存储期限

按照相关规定，门（急）诊病历的保存期限不少于15年，住院病历的保存期限不少于30年。

超过保存期限的病历，经医院批准后可按照规定进行销毁。

五、打印病历的使用管理

1.科室使用

临床科室应妥善保管本科室患者的病历，供本科室医生、护士等工作人员在医疗活动中使用。

使用病历后应及时归还病历档案室，不得随意丢弃或转借他人。

2.患者查阅复印

患者有权查阅、复印本人的病历资料。患者或其代理人申请查阅、复印病历时，应按照医院规定的流程办理相关手续。

医院指定专人负责接待患者查阅复印申请，核对患者身份及相关证明材料后，为患者提供病历查阅、复印服务。

查阅、复印病历应在医院指定的场所进行，确保病历资料的安全。

3.医疗纠纷处理使用

发生医疗纠纷时，涉及的病历资料应按照医院医疗纠纷处理相关规定进行封存、启封。

封存的病历资料由医院妥善保管，不得擅自启封、涂改、销毁，以备医疗纠纷处理时使用。

六、打印病历的借阅管理

1.借阅范围

因医疗、教学、科研等工作需要，医院内部人员可借阅打印病历。

原则上不允许外单位人员借阅病历，特殊情况需经医院主管部门批准。

2.借阅流程

借阅人应填写病历借阅申请表，注明借阅病历的科室、病历号、借阅目的、借阅期限等信息。

申请表经所在科室主任审核签字后，交病历档案室管理人员。

病历档案室管理人员根据申请表进行病历查找、登记，将病历交予借阅人，并告知借阅期限和借阅注意事项。

3.借阅期限

病历借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。

借阅人应在规定期限内归还病历，如逾期未还，病历档案室管理人员应及时催还。

4.借阅归还

借阅人归还病历时，应确保病历完整无损，如有损坏或遗失，应按照医院规定进行赔偿。

病历档案室管理人员对归还的病历进行核对、验收，无误后办理