急诊科病历书写规范.docxVIP

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急诊科病历书写规范

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗活动中最基本、最重要的记录文档，它详细记录了患者病情的演变、诊疗经过及治疗效果。急诊科病历书写规范对于保障医疗质量、提高医疗服务水平具有重要意义。

2.病历书写原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。急诊科病历应突出急救特点，注重病情变化、诊疗措施及效果评价。

3.病历书写格式

急诊科病历应采用统一格式，包括病历首页、病历内容、病历附件等。病历首页应包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室等；病历内容应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等；病历附件包括相关检查报告、治

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